Antipalúdicos en dermatología: Cloroquina, Hidroxicloroquina

1. Antipalúdicos en Dermatología: Cloroquina, Hidroxicloroquina

Mª Reyes García de la Fuente, Ariadna Ortiz Brugués, Àlvar Veà Jódar, José Manuel Fernández Armenteros. Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Arnau de Vilanova (Lleida).

2. ¿Qué son los antipalúdicos?

Los fármacos antipalúdicos (haciendo referencia a la cloroquina y a la hidroxicloroquina), como su nombre indica, son aquellos tradicionalmente usados para el tratamiento del paludismo o malaria, aunque cada vez estén más en desuso para esta indicación dado el desarrollo de resistencias. Sin embargo, en Dermatología se utilizan en una amplia variedad de entidades, siendo la hidroxicloroquina y la cloroquina los antipalúdicos más frecuentemente utilizados.

3. ¿Cuál es su mecanismo de acción?

Se desconoce en detalle el mecanismo de acción de dichos compuestos, pero a grandes rasgos se sabe que producen una alteración de la acidificación lisosómica por las células presentadoras de antígenos, impidiendo la activación de los linfocitos citolíticos naturales y de los linfocitos T (células del sistema inmune), y finalmente inhibiendo los mediadores lipídicos de la inflamación.

Además, los antipalúdicos tienen afinidad por la melanina, por lo que absorben la luz ultravioleta y actúan como fotoprotectores.

4. ¿Qué indicaciones dermatológicas presentan?

Las principales indicaciones dermatológicas son el lupus cutáneo, la erupción polimorfa lumínica y la porfiria cutánea tarda. Otras dermatosis en las que se han utilizado antipalúdicos son la sarcoidosis, la dermatomiositis, la vasculitis leucocitoclástica, el liquen plano oral, el pénfigo foliáceo, el granuloma anular generalizado, la dermatitis atópica y la esclerodermia localizada, entre otros.

5. ¿Cuándo se indica los fármacos antipalúdicos en el lupus eritematoso cutáneo?

Es una de las principales indicaciones dermatológicas de los antipalúdicos. Suelen indicarse cuando la protección solar junto con el tratamiento con corticoides tópicos no resulta suficiente en el control de la clínica cutánea, o cuando se quiere disminuir la dosis de corticoides con el fin de evitar los efectos secundarios de su uso a largo plazo. Los antipalúdicos hacen efecto entre 1 a 2 meses de iniciado el tratamiento y no tienen ningún efecto sobre los síntomas sistémicos en el lupus eritematoso sistémico. La hidroxicloroquina es de primera elección. No obstante, si esta no resultara efectiva tras 2 meses de tratamiento, deberá usarse la cloroquina.

6. ¿Cuándo se usan los antipalúdicos en la erupción polimorfa lumínica?

Se utilizan cuando con la fotoprotección solar no es suficiente, aunque no evitan que haya que seguir poniéndose fotoprotectores tópicos (cremas solares). Los antipalúdicos, aparte de reducir la liberación de ciertas interleuquinas (moléculas inflamatorias) implicadas en dicha entidad, absorben la luz ultravioleta tipo A (UVA). Al igual que en el lupus eritematoso cutáneo, existe la posibilidad de suspender el tratamiento durante el invierno en aquellas regiones con estacionalidad marcada, con el objetivo de evitar los efectos secundarios de su uso crónico.

7. ¿Cuándo se indican los antipalúdicos en la porfiria cutánea tarda?

El tratamiento de elección de la porfiria cutánea tarda es la flebotomía, pero los antipalúdicos pueden emplearse en ella. Actúan principalmente inhibiendo la síntesis de porfirinas, y se introducen cuando la flebotomía está contraindicada, en monoterapia (solos), o cuando no es suficiente, como tratamiento adyuvante (añadidos).

8. ¿Cuáles son los efectos secundarios de los antipalúdicos?

• Los efectos secundarios más frecuentes son los síntomas digestivos como la anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y pérdida de peso. Se deberá prestar especial atención a la hepatotoxicidad (toxicidad en el hígado) que genera el uso crónico de estos medicamentos.
• La posibilidad de sufrir una anemia hemolítica secundaria a este tratamiento se ha descrito en algunos pacientes con déficit de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.
• El efecto adverso más importante es la toxicidad ocular:

  – A veces, de manera transitoria al inicio del tratamiento, se pueden afectar los músculos oculares, produciendo visión borrosa y disminuyendo el poder de acomodación.

  – También pueden formarse depósitos de cloroquina en la córnea, lo cual puede producir visión borrosa, halos alrededor de las luces y fotofobia; sin embargo, éste es un efecto dosis-dependiente y reversible al suspender el tratamiento, por lo que la presencia de depósitos corneales no contraindica continuar el tratamiento.

  – Sobre la retina tiene dos tipos de efectos: por un lado, un efecto reversible que lo constituiría la pre-maculopatía, que consiste en alteraciones de los campos visuales o alteraciones en la exploración del fondo del ojo que no se acompañan de pérdida de visión, aunque si no se suspendiera el fármaco podría evolucionar a daño irreversible, asociando pérdida visual y produciendo el segundo tipo de efecto nocivo en la retina, que lo constituye la retinopatía verdadera; en esta alteración encontramos anormalidades en ambos campos visuales, constituyendo una retinopatía irreversible.

• En pacientes con psoriasis preexistente que se someten a tratamiento con este tipo de fármacos se ha observado una exacerbación de la psoriasis en aproximadamente un 18% de ellos, en su mayor parte debido a la cloroquina.
• Otro efecto secundario debido a la afinidad que presentan estos fármacos hacia la melanina es la pigmentación azul-negruzca cutánea (predominando en la región pretibial, cara, paladar duro y lecho ungueal) que puede observarse por su uso durante un período prolongado, aunque suele revertir tras suspender el fármaco.
• Una intoxicación aguda con dosis elevadas del fármaco puede dar lugar a visión borrosa, efectos tóxicos cardiovasculares, hipotensión, neurotoxicidad y paro respiratorio o cardíaco.

Todos estos efectos secundarios son más frecuentes con la cloroquina. La hidroxicloroquina tiene mejor perfil de seguridad ocular; por ello, es el principal antipalúdico de uso en Dermatología. Sin embargo, la cloroquina es más eficaz y, por tanto, cuando la hidroxicloroquina no es suficiente se utiliza la cloroquina y, en caso de que ésta sola tampoco resultase efectiva, puede combinarse con la hidroxicloroquina, aunque de este modo aumentaría el riesgo de retinopatía. Por ello, dicha combinación se reserva para los casos de dermatosis graves.

9. ¿Cómo se administran y cuáles son las dosis utilizadas en Dermatología?

Se administran por vía oral. La dosis media utilizada en el caso de la cloroquina es de 250-500mg/día, y de 200-400mg/día para la hidroxicloroquina. No obstante, cada entidad y cada paciente deben ser evaluados para individualizar la dosis a sus requerimientos.

10. ¿A qué controles deben someterse los pacientes que están en tratamiento con antipalúdicos?

Se aconseja realizar un análisis de sangre con hemograma completo mensual durante los 3 primeros meses de tratamiento, para descartar anemias hemolíticas o, con menor frecuencia, aplásicas.

Posteriormente, se pasará a controles trimestrales o semestrales, prestando especial atención al perfil hepático.

También deben someterse a controles oftalmológicos anuales donde se examine el fondo de ojo, el campo visual y la agudeza visual.

11. ¿Cuánto tiempo se necesita para poder observar resultados favorables?

Generalmente tras 1-3 meses de tratamiento ya se observan resultados favorables. Una vez conseguido el objetivo terapéutico debemos reducir la dosis a la mínima efectiva como mantenimiento.

12. ¿Se puede fumar recibiendo tratamiento con antipalúdicos?

El tabaquismo induce el sistema del citocromo P-450 del hígado. Dicho sistema interviene en la metabolización de los antipalúdicos, por lo que reduce los niveles del fármaco en sangre, disminuyendo así su eficacia. Por tanto se desaconseja el tabaquismo en pacientes que reciban antipalúdicos.

13. Véase también

• Porfiria
• Lupus eritematoso sistémico, lupus eritematoso cutáneo subagudo, lupus eritematoso cutáneo crónico discoide, lupus tumidus
• Psoriasis