Corticoides tópicos

1. Corticoides tópicos

Alejandro Martín-Gorgojo, Maria Gavrilova, Dolores Ramón-Quiles, Esperanza Jordá-Cuevas.Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Valencia

2. ¿Qué son los corticoides tópicos?

Los corticoides, corticosteroides o glucocorticoides son sustancias con un elevado poder antiinflamatorio, que aplicadas tópicamente (esto es, aplicados directamente sobre la piel) constituyen una pieza fundamental en el tratamiento de múltiples enfermedades de la piel.

3. ¿Qué efectos tienen?

1. Antiinflamatorio: el más importante de estos fármacos, lo consigue a través de múltiples vías (disminuye las moléculas inflamatorias, incrementa las antiinflamatorias…).
2. Vasoconstrictor local: cierra los vasos sanguíneos más pequeños, los llamados capilares, que se encuentran dilatados en el contexto de un proceso inflamatorio; al hacerlo, elimina parte de la rojez -o eritema- y el aumento de temperatura por la mayor presencia de sangre en la zona.
3. Inmunomodulador e inmunosupresor: Además de disminuir las moléculas inflamatorias, los corticoides tópicos también modulan la respuesta inmune a diferentes niveles, en un sentido que favorece una respuesta menos inflamatoria.
4. Antiproliferativo: Producen una disminución de la reproducción local (o mitosis) de células inflamatorias.
5. Apoptótico y anti-apoptótico: La apoptosis se define como la muerte programada de las células, inducida por procesos que tienen a cabo en el interior del organismo. Se sabe que los corticoides pueden, por una parte, inducir la desaparición de diferentes tipos de células (fundamentalmente involucradas en la respuesta inflamatoria) pero, por otra parte, también aumentar la supervivencia celular.
6. Antipruriginoso: Disminuyen claramente el prurito (o picor) y el eczema.

4. ¿Qué tipos de corticoides hay?

Los corticoides se clasifican fundamentalmente por su potencia. La potencia depende no solo de la molécula, sino también del vehículo en la que viene formulada: así, por lo general, formulaciones más grasas, como las pomadas, son más potentes que las más fluidas, como las cremas y lociones (existen, no obstante, vehículos optimizados, que representan excepciones a esta regla).

En la tabla 1 se puede encontrar un listado con la mayor parte de los corticoides tópicos empleados, clasificados por potencia en función de la formulación.

5. ¿Cómo se emplean los corticoides tópicos? (Pautas de tratamiento)

No existen pautas de tratamiento estándar, por lo que el médico las individualiza a cada paciente. La pauta ideal incluiría un corticoide de suficiente potencia para controlar el proceso minimizando los efectos secundarios, en una formulación y excipiente que sea adecuado a la zona a tratar, la edad del paciente y sus antecedentes personales.

Es fundamental entender la pauta explícitamente. Concretamente:

5.1. Duración del tratamiento

En líneas generales, los corticoides tópicos nunca deberían mantenerse más allá de las 4 semanas. En las pautas con corticoides potentes o muy potentes como fármaco exclusivo, no se aconseja que se superen las las 2 semanas de tratamiento.

5.2. Número de aplicaciones

• a) Fase aguda: 1 o 2 aplicaciones al día son suficientes para la mayor parte de preparados disponibles. Aplicar los corticoides tópicos más veces al día se ha comprobado que no tiene beneficio terapéutico, pero puede aumentar los efectos adversos. Por otro lado, sabiendo que la capa más superficial de la piel (llamada estrato córneo) actúa como un reservorio de los corticoides tópicos, se pueden plantear tratamientos a días alternos o cada 3-4 días.
• b) Tratamientos de mantenimiento (en dermatosis crónicas): Si el médico plantea emplear de forma mantenida los corticoides tópicos, cosa que realizará una vez la dermatosis (o enfermedad de la piel) esté bajo control, puede emplear pautas de fin de semana (aplicación solo los sábados y domingos), con uso entre semana de cremas emolientes o fármacos ahorradores de corticoides (como los inhibidores de la calcineurina tacrólimus y pimecrólimus), lo cual es óptimo en cuando a eficacia, seguridad y facilidad de cumplimiento.

5.3. Cantidad necesaria de preparado en cada aplicación

Será individualizada según el paciente y En condiciones diferentes a las habituales, o ante el uso de otro tipo de formulaciones (geles, espumas, lociones…), es preciso seguir el consejo del médico.

La forma más fácil de entender la cantidad habitualmente necesaria de crema o pomada para tratar una zona específica del cuerpo es el empleo de las unidades de punta de dedo (fingertip units o FTU). Una FTU (Figura 1) se define como la cantidad de crema o pomada que puede aplicarse al apretar un tubo con una abertura de 5 mm en la zona comprendida entre la última articulación y la punta del dedo de una persona adulta (con los envases habituales, equivale a 0,5 gramos). La cantidad de crema o pomada necesaria en adultos y niños para cada zona del cuerpo, expresada en FTU, se encuentra especificada en las Tablas 2 y 3.

6. ¿Qué contraindicaciones tienen los corticoides tópicos?

Los corticoides tópicos están contraindicados en las siguientes situaciones:

• Infecciones activas bacterianas, fúngicas o víricas, en las que no se ha aplicado un tratamiento antimicrobiano específico.
• Algunas dermatosis con sobreinfección (esto es, con aparición de infección de forma secundaria sobre otro tipo de lesión). Existen, no obstante, algunos procesos con sobreinfección que pueden beneficiarse del tratamiento con corticoides tópicos por diferentes motivos (entre ellos, la disminución de la respuesta inflamatoria).
• Tratamientos a largo plazo (crónicos) de áreas extensas de la piel empleando corticoides como el único agente tópico para el tratamiento.
• Antecedentes personales de alergia a una molécula o al excipiente contenido en un preparado concreto.

7. ¿Qué precauciones se debe tener a la hora de emplear corticoides tópicos?

• Está completamente desaconsejado automedicarse con corticoides tópicos: es precisa una evaluación médica para determinar la causa de la lesión en la piel y el tratamiento específico para ella.
• Salvo prescripción médica, no deberían administrarse corticoides tópicos en áreas extensas de la piel, superarse los 45 gramos semanales de preparado, ni aplicarse vendajes oclusivos o coberturas sobre la zona a tratar. Tampoco se aconseja la utilización de corticoides tópicos en zonas de piel dañada (como úlceras). Y, dado que pueden aumentar el afinamiento de la piel, habrán de emplearse con especial precaución en aquellos pacientes con importante atrofia o adelgazamiento de la piel.
• Se ha de evitar el contacto con las mucosas, los ojos y la zona periocular, y tener especial cuidado en la aplicación en pliegues y en la cara, usando el producto tal y como sea indicado por el médico.
• No se recomienda aplicar cosméticos o productos para la piel de otro tipo en el área que esté siendo tratada con corticoides tópicos sin consultar antes con el médico.
• Es aconsejable lavarse bien las manos tras su aplicación.
• Es preciso aclararse los ojos con abundante agua si entraran accidentalmente en contacto con los corticoides tópicos.

8. ¿Son seguros en la población general?

Empleados adecuadamente, son fármacos con un muy buen perfil de seguridad: existe una larga experiencia en su uso, y los potenciales efectos secundarios están muy bien definidos.

9. ¿Son seguros en niños, ancianos, embarazadas y durante la lactancia?

• Uso en niños y ancianos: Al tener una piel con más capacidad de tener absorción sistémica, existe más posibilidad de tener efectos adversos sistémicos. Por ello, es importante que queden claras las pautas, que han de ser explícitas y adecuadamente limitadas. Aunque en el pasado podían existir dudas en los niños con dermatitis atópica que necesitan corticoides tópicos de manera continuada, se ha visto que –si se siguen pautas adecuadas y bien entendidas– no parece existir mayor riesgo de atrofia cutánea.
• Uso en embarazadas: Estudios recientes confirman completamente que, empleados en las pautas habituales y sin alcanzar dosis excesivas, son muy seguros. No obstante, es aconsejable el uso de corticoides de menor potencia cuando se vayan a precisar pautas de larga duración: se ha visto que puede ocurrir que el recién nacido presente bajo peso en relación con el uso de más de 300 gramos de corticoides potentes o muy potentes a lo largo de todo el embarazo
• Uso en mujeres dando lactancia natural: No hay ninguna evidencia que contraindique el uso de corticoides tópicos mientras se está dando lactancia natural.

10. ¿Tienen efectos secundarios?

Empleados adecuadamente, con tratamiento pautado y supervisado por un médico (con una pauta de administración en la que se especifiquen y entiendan la cantidad de producto, dónde aplicarlo y durante cuánto tiempo), los corticoides tópicos tienen un buen perfil de seguridad, y no tienen por qué causar ningún problema.

No obstante, como todo medicamento, no están exentos de dar lugar a efectos secundarios. que estarán condicionados fundamentalmente por el tiempo durante el que se usen y la extensión de piel sobre la que se apliquen, además de por la potencia del producto. Así, la automedicación o el uso de corticoides tópicos durante mucho tiempo (en general, más de 4 semanas –tiempo que no suele ser superado en las pautas habituales–), en oclusión (esto es, aplicando un plástico o film sobre la piel para aumentar la absorción) o en superficies de piel extensas puede tener más riesgo de producir efectos adversos que si se efectúa un tratamiento de duración ajustada y en un área concreta de la piel. Como se ha dicho, es cierto que, por lo general, los corticoides de potencias más altas pueden aumentar también el riesgo de efectos secundarios, pero en condiciones habituales este no es el factor fundamental: precisamente esa alta potencia puede jugar a favor de acortar los tratamientos al tener mayor rapidez de acción.

A continuación, se hace mención a los efectos adversos que pueden estar causados por los corticoides tópicos (sobre todo en pautas crónicas o incorrectamente aplicadas):

10.1. Taquifilaxia

Pérdida progresiva de la eficacia del tratamiento, causada característicamente por un tratamiento crónico (durante largo tiempo) y no adecuadamente controlado o entendido.

10.2. Atrofia de la piel (alteración de la integridad y elasticidad cutáneas, con dificultad para la cicatrización)

Debida también a una aplicación crónica e incorrecta del producto. Este efecto secundario se considera reversible en gran parte de los casos.

10.3. Aparente envejecimiento cutáneo, ulceraciones, púrpura, cicatrices, estrías cutáneas

Secundarios a un mal uso, uso crónico o abuso de corticoides, están en relación con la posibilidad de producir atrofia.

10.4. Acné, telangiectasis, rosácea y dermatitis perioral (por corticoides)

Aunque los corticoides tópicos pueden mejorar inicialmente el acné, las telangiectasias (dilataciones vasculares que se ven como rojez en la piel), la rosácea (véase la entrada de WikiDerma de Rosácea) o la dermatitis perioral (rojez asociada a pápulas y pústulas inflamatorias alrededor de la boca,que típicamente respetan la piel adyacente al borde libre del labio), se sabe que un mal uso o abuso puede agravar o dar lugar a estos trastornos.

10.5. Hipertricosis (crecimiento de vello)

Infrecuente con los corticoides tópicos, puede persistir durante meses a pesar de cesar la aplicación de corticoides.

10.6. Infecciones de la piel o de las mucosas

Pueden ser favorecidas en determinados casos, fundamentalmente de uso de corticoides tópicos en procesos en los que no deberían emplearse. El cuadro característico es la llamada tinea incognito, que aparece por usar estos medicamentos sobre áreas en las que hay una infección causada por hongos (tiña o tinea), que en ocasiones puede ser confundida con un eczema.

10.7. Dermatitis de contacto

Habría que sospecharla en casos de dermatitis (o eczema) recurrente o persistente en la cara, manos o piernas, en pacientes de edades avanzadas con signos de otros efectos del uso crónico o abuso de corticoides tópicos, o personas con exposición repetida por motivo profesional (por ejemplo, enfermeras o farmacéuticos), que no responden a pesar de seguir una pauta aparentemente adecuada de corticoides. Si se sospecha, el estudio de estas dermatitis de contacto tiene una serie de particularidades que han de ser tenidas en cuenta por el médico: la primera, que las pruebas epicutáneas precisarán una lectura retardada (a los 7 días), y la segunda, que existen 3 grupos de moléculas que pueden dar alergia a nivel tópico o sistémico (lo cual implica que, si uno desarrolla una alergia a un determinado corticoide, puede tener alergia cutánea o sistémica tras la aplicación o toma de ese corticoide o los otros que están dentro de su grupo). Siguiendo la clasificación de Baeck de 2011, se distinguen tres grupos que engloban diferentes moléculas:

• Grupo 1: hidrocortisona, cortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona, pivalato de tixocortol, aceponato de hidrocortisona, butirato de hidrocortisona, aceponato de metilprednisolona, prednicarbato, budesonida.
• Grupo 2: Acetónido de triamcinolona, acetónido de fluocinolona, amcinónido, desónido, fluocinónido, halcinónido).
• Grupo 3: Betametasona, Dexametasona, Desoximetasona, fluocortolona, halometasona, propionato de clobetasol, butirato de clobetasona, dipropionato de beclometasona, dipropionato de betametasona, valerato de betametasona.

10.8. Efectos secundarios a nivel sistémico (esto es, por absorción y paso a nivel sanguíneo de los corticoides)

Aunque en condiciones de uso habitual es no es frecuente (se sabe que solo el 1% de los corticoides aplicados sobre la piel puede llegar a absorberse a nivel sistémico; el resto pueden ser fácilmente eliminados de la piel), potencialmente pueden existir efectos adversos similares (aunque generalmente en mucha menor medida) a los que tienen los corticoides administrados por vía sistémica (oral, intramuscular o intravenosa).

11. ¿Puede haber interacciones de los corticoides tópicos con otros medicamentos?

En condiciones de uso habituales, es extremadamente raro que aparezcan interacciones de los corticoides tópicos con otros medicamentos tópicos o sistémicos.

No obstante, hay que tener en cuenta la posibilidad de tener alergias de contacto previas a excipientes y, especialmente, la posibilidad de reacciones cruzadas con corticoides pertenecientes al mismo grupo a la hora de necesitar moléculas alternativas en pacientes que las precisen por tener una alergia local o sistémica a corticoides

12. Véase también

• Acné
• Cicatriz, cicatrización, cicatriz hipertrófica, queloide
• Corticoides sistémicos
• Dermatitis por contacto o eczema de contacto
• Eczema
• Eczema crónico de manos
• Eczema dishidrótico