Vulvodinia

1. Vulvodinia

Ana Márquez García, Sara Alcántara Luna, Araceli Corrales Rodríguez. Unidad de Gestión Clínica de Dermatología, Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla).

2. ¿Qué es la vulvodinia?

El término «vulvodinia» fue establecido por la Sociedad Internacional del Estudio de Enfermedades Vulvares (ISSVD) en 1983, definiéndolo como una «molestia vulvar crónica, caracterizada por pacientes afectadas de dolor punzante, ardor o irritación, sin que haya una patología orgánica que lo justifique». Alrededor del 8-18 % de las mujeres sufren de vulvodinia, y de ellas más del 50 % debutan antes de los 25 años y el 75 % antes de los 35 años.

La vulvodinia es, frecuente en mujeres en edad fértil, y consiste en una sensación quemante, en ocasiones francamente dolorosa, que dificulta las relaciones sexuales y que impide llevar ropa ajustada. El dolor se presenta en el 70 % de los casos, el ardor en el 64 %, dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) en el 58 % y hormigueo en el 56 %, en cambio el picor suele estar ausente.

La vulvodinia se divide en generalizada y localizada, y estas a su vez en espontáneas, provocadas (sexual, no sexual o ambas) o mixtas. Es frecuente que, haya una depresión enmascarada, e igualmente la vulvodinia provoca una depresión reactiva muy importante, agravada por la peregrinación previa de ginecólogo en ginecólogo, que ha tratado el problema como una candidiasis vulvar sin éxito.

3. ¿Cuál es su causa?

La causa es desconocida, aunque se han involucrado varios factores: el dolor neuropático (como manifestación de una afectación de raíces nerviosas lumbosacras, debiéndose plantear la realización de estudios de imagen para descartar lo si nos encontramos con un dolor unilateral que aumenta al sentarse), el aumento de la sensibilidad de la mucosa vulvar (en su mayoría en la zona vestibular), el mal funcionamiento de los músculos del suelo pélvico, un trastorno de la percepción general del dolor y / o diversos síndromes de dolor regional, factores genéticos, anomalías embriológicas (seno urogenital), aumento de la eliminación urinaria de oxalatos, factores hormonales como la disminución del receptor de estrógenos en un 50% y el uso de anticonceptivos hormonales combinados sintéticos, infecciones como las candidiasis y vaginosis bacterianas, dermatitis de contacto.

Las mujeres que sufren de vulvodinia son a menudo descritas como personas vulnerables, pesimistas, con sentimiento de culpa hacia su pareja, y tienden a ser hipervigilantes de su dolor, magnificar sus problemas y expresar sus miedos.

4. ¿Cómo se diagnostica?

El principal problema del diagnóstico es que no existe ningún criterio objetivo. Nos tenemos que basar en:

1. Historia clínica detallada.
2. Examen físico de la zona genital (vulva y vagina) para descartar enfermedades cutáneas, y biopsiar en caso de duda.
3. Descartar vaginitis con la toma de exudados para cultivo.
4. También es útil el test Q-tip, que consiste en tocar suavemente todas las áreas de la vulva con un hiposo estéril de algodón y comprobar el/los punto/s doloroso/s o prueba del tampón (dolor al colocarse el mismo).
5. Utilización de una escala visual para valorar el grado de dolor.

El diagnóstico diferencial se hará con aquellos cuadros que pueden ser causa de vulvodinia, como:

4.1. Enfermedades dermatológicas que afectan a la mucosa vulvar

4.1.1. Liquen escleroso y atrófico

Cursa con atrofia de piel y mucosa, estrechamiento de orificios, úlceras, picor y dolor vulvar crónico.

4.1.2. Liquen plano

Se suele presentar como una inflamación de la mucosa vaginal con erosiones dolorosas, y en ocasiones pruriginosas.

4.1.3. Dermatitis

Generalmente alérgicas o irritativas. Suele haber, grados variables de inflamación, dolor y quemazón, aunque sobre todo destaca el picor.

4.1.4. Vulvodinia disestésica

Dolor punzante vulvar de causa desconocida, que afecta a toda la zona vulvar, y que en ocasiones se irradia a muslos y región anal. La exploración no suele mostrar ningún hallazgo.

4.1.5. Vaginismo

Contracción involuntaria de la musculatura que rodea el tercio externo de la vagina. Las pacientes con vulvodinia, con frecuencia, presentan vaginismo asociado, aunque es necesario diferenciarlo.

4.2. Otras enfermedades que cursan con dolor vulvar que hay que distinguir de la vulvodinia

• Sobretratamiento con productos erosivos para las verrugas genitales.
• Infecciones virales (herpes), hongos (cándidas), parásitos (tricomonas).
• Enfermedad autoinmunes como Sjögren o Behçet.
• Atrofia (piel y mucosa pálida y delgada) o traumatismo vulvar.
• Neoplasias: enfermedad de Paget, carcinoma espinocelular.
• Endometriosis vulvovaginal: lesiones blandas de lento crecimiento, que duelen con la menstruación.

Es importante resaltar el hecho de que, de forma muy significativa, la vulvodinia se puede asociar a otras patologías, tales como la fibromialgia, cistitis intersticial y dolor pélvico crónico, síndrome de colon irritable, síndrome de fatiga crónica, depresión y desórdenes de estrés postraumático.

5. ¿Cómo se trata?

El tratamiento debe ser personalizado y va encaminado a reducir el dolor:

• Medidas generales. Evitar agentes irritantes, ropa ajustada y el lavado excesivo de la zona vulvar. Se debe usar ropa interior de algodón.
• Terapias tópicas (lubricantes, anestésicos como la pomada de lidocaína al 5% que reduce el dolor y mejora las relaciones sexuales, terapias hormonales (estrógenos). Evitar corticoides tópicos si no hay enfermedades cutáneas de base, cremascosméticas por el riesgo de intolerancias y tratamiento para los hongos si no están demostrados.
• Fisioterapia del suelo pélvico con biofeedback electromiográfico.
• Tratamiento farmacológico del dolor con antidepresivos (amitriptilina, clonazepam, duloxetina) o anticonvulsivantes (pregabalina, gabapentina).
• Soporte psicosexual (técnicas de relajación o hipnoterapia), terapia cognitivo-conductual.
• Cirugía en formas localizadas (vestibulectomía modificada).
• Infiltración de toxina botulínica.
• Infiltración de corticoides diluidos con anestésicos y suero.
• Acupuntura.
• Nuevas estrategias: radiofrecuencia pulsada.

Es importante transmitirles a las pacientes que presentan este cuadro que el dolor es completamente real y no fruto de su imaginación.

6. Bibliografía

1. Romaní de Gabriel, J, Chesa Vela, D. Psicodermatología en atención primaria. Piel. 2005; 20(6):282-9.
2. Grimalt F, Coterill JA. Dermatología y psiquiatría. Historias clínicas comentadas. Madrid: Aula Médica; 2002.
3. De Belilovsky C. [2013 vulvodynia update]. Gynecol Obstet Fertil. 2013 Sep; 41: 505-10. doi: 10.1016/j.gyobfe.2013.06.008. Epub 2013 Aug 22.
4. Paolo Ricci A. Vulvodinia: un diagnóstico olvidado frente al dolor vulvar. Rev Chil Obstret Ginecol. 2010; 75: 64-76.
5. Nunns D, et al. Guidelines for the management of vulvodynia. Br J Dermatol. 2010; 162:1180-5.

7. Véase también

• Carcinoma espinocelular o Carcinoma epidermoide
• Corticoides sistémicos
• Corticoides tópicos
• Enfermedad de Paget mamaria, Enfermedad de Paget extramamaria
• Liquen escleroso y atrófico, Liquen escleroso, Liquen escleroatrófico
• Liquen plano
• Síndrome de Sjögren o Síndrome seco
• Úlceras neuropáticas y endocrino-metabólicas
• Úlceras por presión
• Úlceras vasculares