Úlceras neuropáticas o del pié diabético

1. Úlceras neuropáticas y endocrino-metabólicas

Sara García Rodiño, Igor Vázquez Osorio, Pedro Leiva Valdebenito, Dolores Sánchez-Aguilar, Hugo Vázquez Veiga. Departamento de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

2. ¿Qué son las úlceras neuropáticas o del pie diabético?

El pie diabético es una alteración clínica secundaria al daño producido en los nervios periféricos como consecuencia de los niveles de azúcar elevados de forma mantenida en la sangre. La principal consecuencia de esta alteración es la úlcera diabética.

El riesgo de padecer úlceras neuropáticas en pacientes diabéticos es de un 12-25%, pudiendo terminar hasta en un 15% de los casos en amputación de la extremidad inferior.

Es más frecuente en diabéticos de larga evolución y con mal control glucémico.

3. ¿Cuál es la causa?

La causa principal es la neuropatía periférica, que tiene dos consecuencias fundamentales:

• Pérdida de sensibilidad (produce incapacidad para detectar traumatismos repetidos).
• Pérdida de masa muscular (produce deformidades que favorecen el traumatismo repetido).

4. ¿Qué síntomas producen las úlceras neuropáticas?

• Normalmente se localizan en zonas de presión, de apoyo o prominencia ósea (planta del pie).
• Se asocian a deformidad ósea: dedos en martillo, dedos en garra, pie de Charcot (arco plantar aplanado o abombado), etc.
• Suelen comenzar como una hiperqueratosis (callo) húmeda, para posteriormente presentar úlcera central profunda, con forma redondeada y que se puede asociar a secreción purulenta.
• No son dolorosas, debido a la pérdida de sensibilidad.

5. ¿Cómo se diagnostican?

• Inspección minuciosa del estado del pie y de las uñas.
• Analítica sanguínea completa (para determinar niveles de azúcar y valorar datos de inflamación y/o sobreinfección). 
• Cultivos microbiológicos de las secreciones de la úlcera (para confirmar o descartar sobreinfección bacteriana).
• Pruebas de imagen del pie (en ocasiones son necesarias para descartar fracturas o datos de infección ósea).

6. ¿Cómo se pueden prevenir?

• Es fundamental una buena educación del paciente por parte del personal sanitario, así como un control estricto de los niveles de azúcar, colesterol, y tensión arterial.
• Inspección diaria del pie (utilizando un espejo para ver la planta y el talón) y del calzado (para eliminar posibles resaltes, costuras con rebordes o cuerpos extraños). Utilizar calzado ancho y con plantillas elásticas o zapatos ortopédicos adecuados.
• Cuidados estrictos del corte de uñas. Mejor limarlas que cortarlas. No dejarlas más cortas que el pulpejo del dedo. Acudir al podólogo.
• No usar elementos térmicos para calentar los pies.
• Medir la temperatura del agua con el codo antes de la higiene de los pies, utilizando agua templada. Posteriormente proceder a un exhaustivo secado, sobre todo entre los dedos.
• Notificar rápidamente al personal sanitario la aparición de hinchazón, enrojecimiento, herida, supuración o alteraciones en las uñas, aunque no produzcan dolor.
• Exploración médica anual (o más frecuente si factores de riesgo).

7. ¿Cuál es el tratamiento?

Los grados 1 y 2 se pueden manejar de manera ambulatoria, mientras que los grados 3,4 y 5 requieren ingreso hospitalario.

7.1. Grado 0

• Hiperqueratosis (callos o durezas): Crema hidratante (lanolina o urea) o vaselina salicílica al 10%. La manipulación siempre la debe realizar un podólogo.
• Deformidades: Preferiblemente cirugía ortopédica. Si no es posible, prótesis de silicona o plantillas. 

7.2. Grado 1

• Reposo absoluto o descarga adecuada durante 3-4 semanas.
• Limpieza diaria con suero fisiológico. Mantener medio húmedo, evitando maceración.
• El uso de sustancias tópicas es controvertido (soluciones antisépticas, factores de crecimiento o apósitos hidroactivos pueden ser utilizados).

7.3. Grado 2

• Desbridamiento quirúrgico minucioso (para eliminar tejidos muertos y callosidades). Aplicar antibiótico tópico o apósitos de plata si existen datos de infección.
• Tratamiento antibiótico vía oral, siempre tras la toma de muestras para microbiología.

7.4. Grado 3

Hospitalización urgente para desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico intravenoso.

7.5. Grados 4 y 5

Hospitalización urgente para tratamiento quirúrgico (amputación). 

8. ¿Qué son las úlceras endocrino-metabólicas?

Se trata de úlceras cutáneas que aparecen como consecuencia de determinadas alteraciones hormonales o en el metabolismo de ciertos componentes moleculares.

9. ¿Cuáles son las causas más frecuentes?

9.1. Calcinosis cutis

Se debe al depósito de sales de calcio insolubles en la piel, lo que produce lesiones ulceradas. Puede ser de origen distrófico (por daños en el tejido conectivo), metastásica (por defectos en el metabolismo del calcio y/o fóstoro, por ejemplo en la insuficiencia renal crónica), idiopática (de causa desconocida) o iatrogénica (secundaria a determinados tratamientos). Habitualmente este tipo de úlceras se localizan próximas a una articulación y asientan sobre lesiones nodulares blanquecinas duras al tacto.

9.2. Calcifilaxis (Arteriolopatía urémica calcificante)

Consiste en la calcificación de los pequeños vasos sanguíneos que nutren la piel, lo que produce muerte de los tejidos por falta de oxigenación. Aparece habitualmente en pacientes con enfermedad renal avanzada, siendo más frecuente en aquellos que están realizando hemodiálisis o que se han sometido recientemente a trasplante renal. En este caso las úlceras se localizan en zonas de depósito de tejido graso como abdomen, nalgas o muslos y asientan sobre lesiones cutáneas violáceas extremadamente dolorosas.

9.3. Gota

Consiste en el depósito de cristales de ácido úrico en las articulaciones y tejidos blandos periarticulares. Este tipo de úlceras son muy poco frecuentes, se localizan en zonas próximas a las articulaciones y se asocian a importante inflamación articular.

10. Véase también

• Antibióticos sistémicos
• Antibióticos tópicos
• Úlceras por presión
• Úlceras vasculares