Láser y Luz intensa pulsada (IPL)

1. Láser y Luz intensa pulsada (IPL)

María Asunción Ballester Martínez, Pablo Boixeda. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid.

2. LÁSER

2.1. Introducción

El primer dispositivo láser, cuyo nombre se debe al acrónimo del inglés “light amplification by the stimulated emission of radiation”, fue desarrollado en 1959 por el profesor Maiman, pero no fue hasta 1963 cuando, gracias al Dr. Goldman, se introdujo su uso en Dermatología. Desde este primer láser rubí, la continua expansión de la tecnología láser ha permitido que, a día de hoy, contemos con muy diversos tipos de dispositivos empleados con éxito para múltiples indicaciones en nuestra especialidad^1,2.

2.2. La tecnología láser

Los dispositivos láser se basan en la generación de luz a partir de un principio derivado de la mecánica cuántica que es la “emisión estimulada de radiación”. Gracias a este efecto se produce energía en forma de un haz de luz. La longitud de onda de cada dispositivo láser es diferente, pero, por lo general, la mayoría de ellos generan luz perteneciente al espectro de la luz visible (400-760 nm). No obstante, podemos encontrar dispositivos que emiten luz entre 100 nm y 1 mm, perteneciendo al espacio ultravioleta (100-400 nm) o infrarrojo (750 nm a 100 µm)¹. En función de la longitud de la onda de luz que emita cada láser, que viene determinada por la sustancia activa para la generación del láser (ruby, neodimio-YAG, CO2,) observaremos luz de diferentes colores (ejemplo: el láser ruby de 694 nm genera luz roja y el láser CO2 genera luz invisible porque su longitud de onda pertenece al espectro infrarrojo)². En cualquiera de los casos, la luz láser siempre es monocromática (de una única longitud de onda), coherente (todas las ondas de luz están coordinadas en tiempo y espacio) y colimada (todas las ondas viajan paralelas y no se dispersan, por lo que el haz de luz mantiene el mismo diámetro incluso tras atravesar largas distancias)².

2.3. ¿Cómo funciona el láser?

El funcionamiento del tratamiento con láser se basa en la absorción en los tejidos de los fotones emitidos por el láser, que se convierten en calor, destruyendo las estructuras diana. Existen varias estructuras cutáneas denominadas “cromóforos”, que son capaces de absorber la energía de la luz emitida por el láser. Los principales cromóforos en la piel son la melanina, el agua y la oxihemoglobina. Cada uno de ellos absorbe luz de determinadas longitudes de onda, por lo que tendremos que buscar un láser que emita una longitud de onda del espectro de absorción de aquella sustancia que queramos destruir. Por ejemplo, si queremos eliminar telangiectasias (cromóforo: oxihemoglobina), podemos emplear el láser de colorante pulsado de 585 nm, próximo al pico de absorción de la oxihemoglobina (577nm). Combinando la longitud de onda del láser, la duración del pulso y la densidad de energía administrada (fluencia), podemos destruir de forma selectiva el cromóforo deseado, evitando el daño a las estructuras adyacentes, gracias a la “fototermolisis selectiva” descrita por Anderson y Parrish².

2.4. ¿De qué tipos de láser disponemos?

Existen diversos tipos de láseres, que podemos clasificar en función de si son ablativos (destruyen la epidermis, como el láser CO2 o el erbium:YAG) o no ablativos (inducen remodelación del colágeno respetando la epidermis, como el PDL 585 o 595 nm, Neodimio:YAG de 1064 nm o el diodo 1.450 nm), fraccionados (producen microzonas de daño térmico o ablación, respetando las áreas subyacentes, lo que permite una reparación epidérmica rápida) o no fraccionados. A su vez, los láseres fraccionales pueden ser ablativos (ej: CO2 o erbio 2940 nm fraccionados) o no ablativos (ej; erbio fraccionado 1550 nm)³.

2.5. ¿Cuáles son sus indicaciones en Dermatología?

2.5.1. Lesiones pigmentadas benignas (resultado del fotoenvejecimiento)

Para su eliminación se pueden emplear láseres Q-switched selectivos de pigmento (ruby QS 694 nm, Nd:YAG QS 1064 nm), láseres menos selectivos, de pulso largo (ruby 694 nm o Nd:YAG 1064 nm, por ejemplo) o láseres ablativos (CO2 o Er:YAG). Las lesiones pigmentadas deben ser evaluadas por un dermatólogo antes de iniciar el tratamiento con láser, con el fin de evitar tratar con láser lesiones atípicas o potencialmente malignas, en las cuales el tratamiento con láser está contraindicado⁴.

2.5.2. Lesiones vasculares, incluyendo malformaciones capilares, hemangiomas, lagos venosos, telangiectasias, granulomas piogénico

Este tipo de lesiones responden a los láseres que presentan longitud de onda cercana al espectro de absorción de la oxihemoglobina (418, 542 y 577 nm) o de la deoxihemoglobina (800 a 1200 nm). Entre los dispositivos más empleados destacan en láser de colorante pulsado (PDL 585 nm), el Nd:YAG 1064 nm (permite tratar vasos hasta de 4 mm), Alejandrita 755 nm o Diodo de 800 nm⁽⁵⁾

2.5.3. Fotoenvejecimiento

Para el tratamiento de las lesiones inducidas por la exposición solar se pueden emplear múltiples dispositivos, tanto fraccionados como no fraccionados. Los láseres más eficaces son los ablativos, pero presentan mayor frecuencia de efectos secundarios. Le seguirían en eficacia los láseres fraccionados, con un mayor nivel de seguridad, y, en último lugar tendríamos los láseres no ablativos no fraccionados, muy seguros pero menos eficaces.  

2.5.4. Depilación

Para la depilación se emplean láseres con longitudes de onda en el espectro de absorción de la melanina, ya que el cromóforo principal es la melanina del tallo piloso. Los dispositivos más empleados son el láser Alejandrita 755 nm, el diodo de pulso largo 810 nm o el Nd:YAG de pulso largo (1064 nm).

2.5.5. Eliminación de tatuajes

Actualmente, el tratamiento con láser se considera el gold standard para la eliminación de tatuajes no deseados. Los láseres empleados a tal efecto son los láseres Q-switched como el láser ruby 694 nm, Alejandrita 755 nm o Neodimio:YAG 1.064 nm, cuyas longitudes de onda deben encontrarse en el espectro de absorción del pigmento a eliminar. Estos tratamientos funcionan mejor para eliminar los pigmentos negros o azulados, obteniéndose peor respuesta en pigmentos más claros (donde, además, se pueden producir reacciones de oscurecimiento del pigmento tras el tratamiento con láser)⁶.

2.5.6. Cirugía dermatológica

Sobre todo se emplean los láseres ablativos (ej: CO2) para eliminación de tumores cutáneos benignos o rinofimas.

2.5.7. Otros

Existen muchas otras aplicaciones de los dispositivos láser en Dermatología, entre las que destacan diversas patologías inflamatorias (psoriasis, lupus, eczema crónico) o la disimulación de cicatrices atróficas de acné (láseres fraccionados).

2.6. ¿Cuáles son las posibles complicaciones del tratamiento con láser?

Los efectos secundarios o complicaciones del tratamiento con láser se pueden clasificar en:

2.6.1. Complicaciones leves y transitorias

Eritema y edema (que suelen desaparecer en horas, pudiendo persistir durante una semana tras procedimientos ablativos), urticaria en pacientes predispuestos, costras o erosiones leves, equimosis, aparición de ampollas transitorias (que pueden resultar en alteraciones posteriores de la pigmentación) o infecciones (sobreinfecciones bacterianas, reactivación de herpes o incluso infecciones fúngicas por Candida).

2.6.2. Complicaciones moderadas y persistentes

Alteraciones de la pigmentación (la hiper o hipopigmentación post-tratamiento es una complicación frecuente, más común en pacientes de fototipos altos o muy bronceados), quemaduras (cuyo riesgo se puede disminuir con el uso apropiado de dispositivos de enfriamiento y la aplicación de hielo post-tratamiento) o retraso en la epitelización, que puede observarse tras procedimientos ablativos o tras infecciones cutáneas post-tratamiento.

2.6.3. Complicaciones graves y duraderas

Desarrollo de cicatrices (en ocasiones asociadas a enfriamiento insuficiente de la epidermis durante el tratamiento o a tratamientos muy agresivos, con elevadas fluencias o varios pases) o daño ocular, que puede ser permanente y debe evitarse con el uso adecuado de protección ocular⁷.

2.7. ¿Qué contraindicaciones tienen el láser y otros dispositivos de luz?

• Contraindicaciones absolutas: embarazo, lactancia o empleo de fármacos fotosensibilizantes.
• Contraindicaciones relativas: diabetes mellitus, hemofilia o coagulopatías, implantes, marcapasos, episodios previos de herpes simple (debe administrarse profilaxis antes del tratamiento), tratamiento con retinoides orales en los últimos 6 meses y dermatosis fotoagravadas.

Aunque el tratamiento con retinoides orales clásicamente se consideraba una contraindicación absoluta para la terapia con láseres no ablativos (vascular, depilación) probablemente puedan usarse con seguridad como lo avalan varios trabajos y nuestra experiencia. Las fotodermatosis también pueden ser tratadas con láser de forma segura siempre que la longitud de onda del láser no active la enfermedad (por ejemplo, el lupus cutáneo se activa con luz UV pero puede tratarse con luz amarilla PDL).

3. LUZ PULSADA INTENSA

3.1. ¿Qué es la luz pulsada intensa?

La luz pulsada intensa (IPL o intense pulsed light en inglés), es una fuente de luz policromática, que abarca longitudes de onda entre 500 y 1.300 nm, emitida en pulsos cuyo efecto se basa en la destrucción de las estructuras diana (agua, melanina, hemoglobina) mediante la generación de calor (fototermolisis). A la IPL se le pueden aplicar filtros que permiten acotar el rango de longitudes de onda emitidas, con el objeto de realizar tratamientos más precisos de distintas patologías (lesiones pigmentadas o vasculares).^{2, 8, 9}

3.2. ¿Cuáles son sus indicaciones?

La IPL tiene múltiples indicaciones: lesiones vasculares o pigmentarias, depilación, acné, rosácea o fotoenvejecimiento. Su uso no se recomienda para la eliminación de tatuajes⁹. Al igual que en el caso de los dispositivos láser, no debe emplearse en lesiones pigmentadas que no hayan sido valoradas previamente por un médico especialista en Dermatología.

3.3. ¿Cuáles son sus efectos secundarios y contraindicaciones?

Los efectos secundarios principales de la luz pulsada son el dolor, el desarrollo de edema y eritema transitorio, la posible formación de ampollas o costras y las alteraciones pigmentarias post-tratamiento (hiper o hipopigmentación)⁹. También existe la posibilidad de desarrollo de cicatrices en las zonas tratadas, pudiendo llegar incluso a la formación de queloides.

Las contraindicaciones absolutas y relativas para la IPL son similares a las descritas para los dispositivos láser.

4. Bibliografía

1. Steiner R (2011): Basic laser physics. En: Raulin C, Karsai S (Eds.), Laser and IPL Technology in Dermatology and Aesthetic Medicine, Berlin: Springer.
2. Weber RJ, Taylor BR. Laser Principles. Curr Probl Dermatol. 2011;42:7-23.
3. Ciocon DH, Doshi D, Goldberg DJ. Non-ablative lasers. Curr Probl Dermatol. 2011; 42: 48-55.
4. Bogdan Allemann I, Goldberg Benign pigmented lesions. Curr Probl Dermatol. 2011; 42:81-96.
5. Ting PT, Rao J. Vascular Lesions. Curr Probl Dermatol. 2011;42:67-80.
6. Adatto MA, Halachmi S, Lapidoth M. Tattoo removal. Curr Probl Dermatol. 2011;42:97-110.
7. Alam M, Warycha M. Complications of lasers and light treatments. Dermatologic Therapy, vol 24, 2011, 571-580.
8. Ross EV. Laser versus intense pulsed light: competing technologies in dermatology. Lasers in Surgery and Medicine 2006;(38):261-272.
9. Schoenewolf NL, Barysch MJ, Dummer R. Intense Pulsed Light. Curr Probl Dermatol. 2011; 42:166-172.

5. Véase también

• Acné
• Eczema crónico de manos
• Herpes simple
• Lupus eritematoso sistémico, lupus eritematoso cutáneo subagudo, lupus eritematoso cutáneo crónico discoide, lupus tumidus
• Psoriasis
• Rosácea