Úlceras por presión

1. Úlceras por presión y úlceras iatrogénicas

Hugo Vázquez-Veiga, Marta Rodríguez-Rodríguez, Igor Vázquez-Osorio, Olalla Figueroa-Silva. Departamento de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela.

2. ÚLCERAS POR PRESIÓN

2.1. ¿Qué son las úlceras por presión?

Las úlceras por presión (también llamadas úlceras de decúbito) son lesiones que se producen en la piel y en el tejido adyacente debido a la presión ejercida sobre la misma. Pueden aparecer a cualquier edad pero son más frecuentes en ancianos encamados de forma crónica.

2.2. ¿Por qué se producen?

En pacientes encamados o en silla de ruedas se produce un aumento de presión en las zonas de apoyo. Esto produce una oclusión de los vasos sanguíneos que provoca la falta de oxígeno en los tejidos y que lleva a la muerte (necrosis) de los mismos.

2.3. ¿Cuales son los factores de riesgo?

• Edad avanzada.
• Alteración del nivel de conciencia.
• Pacientes encamados o en silla de ruedas.
• Incontinencia fecal o urinaria.
• Patologías que dificulten la curación de las heridas o disminuyan la oxigenación de los tejidos (diabetes, enfermedades respiratorias, arteriosclerosis,…)
• Desnutrición.
• Alteraciones neurológicas que afectan a la sensibilidad. Lesionados medulares.
• Tratamientos que dificultan la cicatrización, como pueden ser los corticoides o los quimioterápicos. 

2.4. ¿Dónde son más frecuentes?

Se producen en zonas donde existen prominencias óseas. Se localizan en una u otra región según la posición en la que se encuentre el enfermo. Las localizaciones más frecuentes son: talones, glúteos, región sacra, caderas, parte posterior de los hombros y parte posterior de la cabeza.

2.5. ¿Cómo se clasifican?

Se clasifican en función de la profundidad a la que afectan. Según esto se distinguen cuatro grados.

2.5.1. Grado I

Área enrojecida que no blanquea con la presión. La piel todavía está íntegra. El área lesionada puede presentar alteraciones en la temperatura, consistencia,…

2.5.2. Grado II

Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a dermis, epidermis o ambas.

2.5.3. Grado III

Pérdida total del grosor de la piel, incluido el tejido celular subcutáneo (la grasa).

2.5.4. Grado IV

La úlcera se extiende hasta músculo y hueso, pudiendo afectar a otras estructuras como tendones, articulaciones,… 

2.6. ¿Cuáles son sus complicaciones?

El mayor riesgo que presentan es la infección. Los signos de infección son dolor, mal olor, secreción de pus, fiebre… Esta infección se puede extender a otros tejidos produciendo cuadros más graves como son la osteomielitis (es la infección del hueso) o la celulitis (es la infección del tejido subcutáneo que se presenta como un área de piel indurada, enrojecida y dolorosa). En ocasiones, la infección se puede extender a la sangre provocando un cuadro con una elevada mortalidad llamado septicemia o sepsis. 

2.7. ¿Cómo se previenen?

La mayoría de las úlceras por presión se pueden evitar si se siguen las siguientes recomendaciones:

• Identificar a los pacientes de alto riesgo (personas mayores, encamados…).
• Adecuada nutrición e hidratación. No solo previenen su aparición sino que facilitan la cicatrización y disminuyen las complicaciones.
• Mantener la piel limpia y seca.
• Uso de colchones antiescaras. Son colchones diseñados específicamente para prevenir estas lesiones. Disminuyen la presión a la que es sometida la piel de las zonas de apoyo.
• Cambios posturales cada 2 horas.

2.8. ¿Cuál es su tratamiento?

Como ya se dijo previamente lo más importante es la prevención. Una vez que se produce la úlcera, el tratamiento dependerá del grado. En las de grado I bastará con aliviar la presión en la zona y con el cuidado local de la piel. En las de grado II, III y IV es necesario el desbridamiento del tejido necrótico, la limpieza y cuidado de la herida y la prevención y tratamiento de la infección.

El desbridamiento consiste en la eliminación del tejido no viable para así poder facilitar la curación. Según las características del paciente y del tejido a desbridar se elige la técnica más adecuada. Se puede hacer de forma quirúrgica (generalmente no es necesario realizarlo en quirófano) o química, es decir, utilizando substancias que destruyen el tejido necrótico. Estos tratamientos son complementarios entre sí y se pueden combinar.

La limpieza de la herida se realiza con suero fisiológico o con antisépticos (no yodados ni con derivados de mercurio). Posteriormente es necesario colocar un apósito que permita que el lecho de la úlcera se mantenga húmedo.

Todas las úlceras por presión están colonizadas por bacterias, lo que no quiere decir que exista infección. El diagnóstico de la infección es clínico (inflamación, dolor, mal olor, secreción de pus…). En el caso de que existan estos signos y síntomas es necesario recoger cultivos de la úlcera para identificar al germen responsable e iniciar tratamiento con un antibiótico que lo elimine, es decir, al cual sea sensible.

En úlceras de grado III o IV que no respondan al tratamiento convencional puede ser necesaria la reparación quirúrgica.

2.9. ¿Cuánto tardan en curar?

Las úlceras de grado I tardan en curar de unos días a una semana, las de grado II suelen en curar en un periodo entre cinco días y tres meses, las de grado III de uno a seis meses y las de grado IV entre seis meses y un año, pudiendo no llegar a cicatrizar totalmente.

3. ÚLCERAS IATROGÉNICAS

3.1. ¿Qué son las úlceras iatrogénicas?

Son lesiones que se producen debido al roce de la piel con el instrumental utilizado, dentro del ámbito sanitario, para el diagnóstico o con fines terapéuticos.

3.2. ¿Cuáles son las zonas más afectadas?

Según el instrumental empleado pueden afectar a una u otra zona corporal. Las regiones más afectadas son:

3.2.1. Nariz

Debido a la presencia de cánulas nasales (utilizadas para el aporte de oxígeno) o sondas nasogástricas (son cánulas que se introducen a través de la nariz y llegan al estómago. Se utilizan para alimentar al paciente cuando no es posible por otros medios o para vaciar el contenido gástrico).

3.2.2. Boca

En pacientes intubados.

3.2.3. Muñecas y tobillos

Por uso de sujeciones mecánicas (se usan en pacientes agitados para evitar que se dañen a sí mismos o a los demás).

3.2.4. Orejas

Por cánulas nasales.

3.2.5. Pómulos

Por uso de cánulas nasales.

3.2.6. Uretra

Debido a sondaje urinario.

3.3. ¿Cómo se previenen?

Se debe restringir el uso del instrumental implicado a las situaciones en que sea estrictamente necesario. También son importantes los cuidados locales de la piel e identificar estas lesiones en etapas iniciales para así poder evitar su progresión.

3.4. ¿Cuál es su tratamiento?

El tratamiento consiste en la limpieza y cuidado de la úlcera y evitar, en la medida de lo posible, las causas. En el caso de existir tejido necrótico es necesario el desbridamiento del mismo. Si aparecen signos de infección (fiebre, dolor, secreción de pus, mal olor…) sería necesaria la recogida de cultivos de la úlcera para identificar al germen responsable y comenzar con el tratamiento antibiótico.

3.5. ¿Cuánto tardan en curar?

Generalmente son menos extensas y profundas que las úlceras por presión por lo que se resuelven en un plazo más corto de tiempo.

4. Véase también

• Antibióticos sistémicos
• Antibióticos tópicos
• Cicatriz, Cicatrización, Cicatriz hipertrófica, Queloide
• Corticoides sistémicos
• Corticoides tópicos
• Úlceras neuropáticas y endocrino-metabólicas
• Úlceras vasculares