Dermatosis del embarazo

1. Dermatosis del embarazo

Virginia Velasco Tirado, Teresa Usero Bárcena. Servicio de Dermatología, Complejo Asistencial Universitario de Salamanca.

2. ¿Qué son las dermatosis del embarazo?

Las dermatosis del embarazo se definen como las alteraciones de la piel que se producen de forma específica en mujeres embarazadas y/o puérperas. Se incluyen las siguientes entidades:

• Penfigoide gestacional.
• Pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo (PUPPP, por sus siglas en inglés).
• Erupción atópica del embarazo, que incluye eccema del embarazo, prúrigo del embarazo y foliculitis pruriginosa del embarazo.
• Psoriasis pustulosa del embarazo.
• Colestasis del embarazo.

3. ¿A qué se deben?

El mecanismo que las producen es desconocido. En el penfigoide gestacional se producen anticuerpos que atacan la unión entre la epidermis y la dermis, parece que con una predisposición genética; en la PUPPP se cree que la excesiva distensión de la piel daña el tejido conectivo, lo que desencadena una respuesta inflamatoria; en la psoriasis pustulosa se postulan los cambios hormonales, fundamentalmente el aumento de progesterona, como desencadenante; en la colestasis del embarazo se produce una alteración en el metabolismo hepático de causa desconocida, aunque parece existir una predisposición familiar; en la erupción atópica del embarazo influyen diversos factores, entre ellos una base atópica.

4. ¿Son muy frecuentes?

Su frecuencia varía según la entidad. La PUPPP es la más frecuente, y se estima que se produce hasta en una de cada 160 gestaciones. El penfigoide gestacional y la psoriasis pustulosa son muy inusuales.

5. ¿Cómo se manifiestan?

Las manifestaciones clínicas y el periodo en el que aparecen varían de una enfermedad a otra.

5.1. PENFIGOIDE GESTACIONAL

Suele presentarse en el segundo o tercer trimestre del embarazo, iniciándose como prurito (picor) sin lesiones cutáneas, apareciendo posteriormente una erupción que típicamente comienza en el tronco, alrededor del ombligo, en forma de pápulas o placas similares a la urticaria; a veces aparecen vesículas y finalmente se forman ampollas tensas. La erupción se extiende  rápidamente, incluso hasta plantas y palmas, aunque suele respetar la cara y las mucosas. La evolución varía de unas pacientes a otras: algunas presentan resolución de las lesiones en la última parte del embarazo; sin embargo, hasta el 75% tendrán brotes durante el resto del embarazo y en el postparto.

5.2. PUPPP

Aparece fundamentalmente en primigestas, en el último trimestre de embarazo, o bien en el postparto. Se observan inicialmente pápulas urticariales muy pruriginosas en las estrías del abdomen, respetando la zona periumbilical. La erupción se disemina en días, formando verdaderas placas, respetando la cara, las palmas y las plantas. Suelen formarse halos blancos rodeando las pápulas rojas o incluso varios anillos con distintos colores. Pueden aparecer microvesículas, pero no ampollas. La enfermedad se resuelve habitualmente en el postparto.

5.3. ERUPCIÓN ATÓPICA DEL EMBARAZO

Comienza en el segundo o tercer trimestre del embarazo, en forma de pápulas que producen picor y por tanto excoriación, localizadas en los folículos pilosos de las superficies extensoras de los miembros y en el tronco. A veces pueden verse pústulas, pero nunca ampollas. La enfermedad dura semanas o meses tras el parto.

5.4. PSORIASIS PUSTULOSA

Puede producirse en cualquier periodo de la gestación, habitualmente en el tercer trimestre; las lesiones comienzan como placas rojas con anillos de pústulas. Las placas van creciendo por la periferia y curando por el centro; se pueden observar anillos concéntricos de pústulas. Las uñas se separan del lecho ungueal (onicolisis) y pueden presentar piqueteado. Generalmente las lesiones comienzan en los pliegues (axilar, inguinal, submamario…) extendiéndose a todo el tronco y extremidades. Puede haber afectación de la mucosa oral y esofágica. El cuadro se acompaña de afectación del estado general, con anorexia, naúseas, vómitos, diarrea, escalofríos y/o fiebre. Puede producir picor o dolor. Tras la resolución, generalmente en el postparto, las lesiones pueden dejar una pigmentación postinflamatoria residual.

5.5. COLESTASIS DEL EMBARAZO

Se produce habitualmente en el tercer trimestre, coincidiendo con una infección urinaria hasta en el 50% de los casos. Se produce un prurito intenso y generalizado, típicamente más intenso por la noche y en el tronco, palmas y plantas. En la exploración física se pueden observar lesiones de rascado (excoriaciones o pápulas de rascado). La mitad de las pacientes presentan orina oscura, heces claras o franca ictericia en el curso de las 2-4 semanas posteriores al inicio del prurito. El cuadro se resuelve totalmente en el postparto inmediato.

6. ¿Qué pruebas puede indicar el médico para detectar estas enfermedades?

El diagnóstico es clínico y no precisa de otras pruebas en PUPPP y erupción atópica del embarazo. En el penfigoide gestacional y la psoriasis pustulosa es precisa una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico. En la colestasis del embarazo es preciso realizar una analítica de sangre.

7. ¿Cuál es el tratamiento de estas enfermedades?

El penfigoide gestacional y la psoriasis pustulosa suelen necesitar corticoides por vía oral. PUPPP y erupción atópica del embarazo suelen controlarse con antihistaminicos por vía oral y corticoides tópicos. En las formas de foliculitis se puede utilizar con peróxido de benzoilo tópico. En la colestasis del embarazo se utiliza ácido ursodesoxicólico, que mejora los síntomas y disminuye las complicaciones, así como fototerapia con UVB y dieta pobre en grasas.

8. ¿Qué riesgo suponen para el feto? ¿Y para la madre?

El penfigoide gestacional, la psoriasis pustulosa y la colestasis del embarazo aumentan el riesgo de crecimiento intrauterino retardado, parto pretérmino y muerte fetal. Además, hasta un 10% de los hijos de madres con penfigoide gestacional pueden desarrollar lesiones cutáneas al nacimiento, habitualmente leves y autolimitadas. El penfigoide gestacional aumenta el riesgo en la madre de desarrollar enfermedad de Graves, que afecta al tiroides. La psoriasis pustulosa predispone a hipocalcemia y sepsis en la madre y la colestasis del embarazo puede conducir a malabsorción y hemorragias en la madre y puede predisponer al desarrollo posterior de cálculos biliares. PUPPP y erupción atópica no suponen riesgo para el feto ni la madre.

9. ¿Pueden volver a aparecer en los siguientes embarazos?

El penfigoide gestacional habitualmente se produce de nuevo en sucesivos embarazos. Además, el 25% de las pacientes volverán a presentar lesiones en relación con la menstruación o la utilización de anticonceptivos orales. En la psoriasis pustulosa pueden repetirse brotes con las menstruaciones o tratamiento anticonceptivo oral, así como en nuevos embarazos. La colestasis del embarazo recurre en siguientes embarazos hasta en el 70% de los casos. En la erupción atópica del embarazo la recurrencia es variable y PUPPP no suele repetirse en sucesivos embarazos.

10. Véase también

• Infecciones bacterianas de la piel: Impétigo, Síndrome de la piel escaldada estafilocóccica, Foliculitis, Forúnculos y ántrax, Abscesos cutáneos, Celulitis y Erisipela
• Penfigos y penfigoides
• Prurito
• Psoriasis