Antifúngicos sistémicos

1. Antifúngicos Sistémicos

María Dolores Fernández Ballesteros, Daniel Jesús Godoy Díaz, Miguel Lova Navarro, Elisabeth Gómez Moyano, Silvestre Martínez García, Vicente Crespo Erchiga. Servicio de Dermatología, Hospital Carlos Haya. Málaga.

Entre los antifúngicos sistémicos para el tratamiento de las micosis superficiales cabe destacar tres grupos farmacológicos:

2. Azoles (Itraconazol, fluconazol):

2.1. ITRACONAZOL:

Es el segundo mejor antifúngico en casi todo. Es superior a la terbinafina en micosis por Microsporum canis, pero estas micosis responden muy bien a la griseofulvina. Es de primera elección como monoterapia en pitiriasis versicolor extensas. Además, es muy útil en la terapia de las onicomicosis.

Los problemas de farmacocinética probablemente se mejoren con una nueva formulación, actualmente en fase de prueba. Su absorción oral está influida por la dieta, la acidez gástrica y la dosis. Los efectos secundarios que pueden causar son náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarreas. También se ha descrito aunque con muy baja frecuencia, casos de hepatitis transitorias.

2.2. FLUCONAZOL:

El fluconazol es el tratamiento de primera elección para las candidiasis recurrentes orofaríngeas y genitales. A diferencia del itraconazol, su absorción oral no depende de la acidez gástrica y, por tanto, su administración oral es independiente de la ingesta. Su eliminación es por vía renal con lo cual debe de modificarse la dosis según la función renal. Sus efectos secundarios son similares al itraconazol, principalmente puede causar náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarreas y transaminitis leves.

3. Alilaminas (TERBINAFINA):

Es un fungicida con gran eficacia frente a los dermatofitos, pero con poca acción sistémica sobre los hongos del género Candida y Malassezia. La terbinafina en monoterapia oral es el fármaco de primera elección en adultos para las onicomicosis y las tiñas extensas con mala respuesta al tratamiento tópico. En la infancia su uso se limita a los mayores de 2 años, en casos de Trichophyton tonsurans resistentes a la griseofulvina. La pauta recomendada es de 6 semanas en infecciones del cuero cabelludo y en uñas de la mano, y de 12 semanas en las onicomicosis del pie. La pauta aconsejada en EE.UU. se basa en la disponibilidad de tabletas de 125 mg divisibles, recomendando: a) media tableta al día a los niños de menos de 20 kg; y b) una tableta diaria entre 20 y 40 kg; y c) dos tabletas en dos tomas para los de peso superior a 40 kg. En nuestro medio las presentaciones comerciales son de comprimidos ranurados de 250 mg, limitando así la posología en niños de menos de 20 kg.

Dado que no actúa sobre el citocromo p-450 (enzima del metabolismo hepático), no presenta los efectos secundarios ni las interacciones farmacológicas de los azoles. Sus efectos secundarios son mínimos y es rara la aparición de disfunciones hepáticas.

4. GRISEOFULVINA:

Fue el primer antifúngico oral válido para el tratamiento de las micosis superficiales. Solo es activo frente a dermatofitos y no lo es frente a Candida ni Malassezia. Actualmente sigue siendo de elección en las tiñas del cuero cabelludo, en especial las producidas por Microsporum canis, y es el tratamiento de elección en los procesos dermatofíticos pediátricos que requieren tratamiento sistémico. En ellas la griseofulvina es superior al fluconazol e igual de eficaz que el itraconazol y la terbinafina, pero mucho más barata. La tasa de efectos secundarios no se ve aumentada al utilizarla a dosis elevadas (15-20 mg/kg/día en niños). Las pautas actuales recomiendan mantener durante al menos 6 semanas el fármaco ajustando la dosis al peso. En niños de 40 kg, la dosis recomendada es de 1.000 mg/día. Dado que la vida media del fármaco no alcanza las 24 horas se recomienda dividir la dosis en dos tomas. Puede haber resistencias en tiñas de importación por T. tonsurans que hacen necesario recurrir a la terbinafina. La eficacia mejora significativamente al ingerirlo acompañado de comidas grasas, estabilizando el pH gástrico, y realizando fomentos, pues el calor local y la humedad estimulan la sudoración y con ella se logra una mayor tasa de excreción del fármaco a través de la piel.

Los efectos secundarios son amplios y muy diversos, aunque infrecuentes, como náuseas, vómitos, vértigos, insomnio, depresión, mialgias, enuresis, erupciones morbiliformes, fotosensibilización, leucopenia, macrocitosis. Su uso está contraindicado en la insuficiencia hepatocelular, en la porfiria aguda intermitente, variegata y cutánea tarda. Puede interaccionar con barbitúricos y dicumarínicos. Su uso no está recomendado en embarazadas.

5. Bibliografía

Crespo Erchiga V, Delgado Florencio V, Martínez García S, 2006: Micología dermatológica. MRA médica ed. Barcelona.

Pereiro Ferreirós Jr. M, García-Martínez FJ, Alonso-González J. Actualización en el tratamiento de las micosis cutáneas. Actas Dermosifiliogr. 2012;103(9):778—783.

6. Véase también

• Pitiriasis versicolor
• Onicomicosis
• Porfiria