El virus del papiloma humano (VPH) pertenece a la familia Papillomaviridae que son virus ADN de doble cadena y sin envoltura. A partir de su estructura genética, existen más de 100 tipos que se clasifican en Alpha, beta, gamma, delta y mu. Desde el punto de vista biológico, estos virus se clasifican en genotipos de alto y bajo riesgo (VPH-AR y VPH-BR, respectivamente) dependiendo de su potencial oncogenético y, en especial, de su asociación con el desarrollo de carcinomas epiteliales. Las verrugas genitales están habitualmente producidas por genotipos de bajo riesgo (habitualmente VPH-6 y 11), mientras que la mayoría de tumores están asociados al VPH 16, el genotipo de mayor potencial oncogénico.

Infecciones y cáncer

Se estima que el 15% de todos los cánceres humanos están causados por infecciones virales. El virus del papiloma humano es responsable, en todo el mundo, de 600.000 casos de cáncer de cérvix, orofaríngeos, anales, vulvovaginales y de pene, al igual que de verrugas genitales y papilomatosis respiratoria recurrente.

El cáncer de cuello de útero se origina en la infección genital por VPH-AR (especialmente VPH16) y es el tercero más común en mujeres de todo el mundo. En general, el VPH-AR ha sido asociado con más del 90% de los tumores anales y cervicales, con el 70% de los vaginales y los de vulva, con el 70% de los cánceres orofaríngeos y con más del 60% de los tumores de pene.

¿A quién le afecta?

La transmisión de este virus se produce principalmente por la vía sexual, aunque puede darse ocasionalmente a través de una vía no sexual.

La infección por el VPH es ubicua, por lo que gran parte de la población general ha tenido contacto con el virus, con o sin manifestaciones clínicas asociadas. En relación con la infección genital por el VPH, se ha demostrado que los individuos de ambos sexos se infectan durante la adolescencia o primeras etapas de vida adulta, a partir de las primeras relaciones sexuales. Los factores de riesgo vinculados a la infección por VPH son múltiples y no del todo conocidos. Entre ellos, destaca el inicio precoz de la actividad sexual, tener múltiples parejas y el uso de anticonceptivos orales. Además, tener un nivel socioeconómico bajo y ser fumador se asocia con un mayor riesgo de adquirir la infección.

En la mayoría de los casos, las infecciones por VPH cursan de forma asintomática o con escasos síntomas, a partir del desarrollo de lesiones mucocutáneas a nivel genital o extragenital. Por eso pueden pasar años hasta que se detecten.

Estas infecciones son especialmente frecuentes en mujeres en edades jóvenes, entre los 20 y 40 años. Según el estudio CLEOPATRA, el 14% de las mujeres españolas están infectadas por este virus. No obstante, en el 90% de los casos, el virus se elimina naturalmente, sin que existan estudios que confirmen la duración exacta de estas infecciones latentes.  

En nuestro país, el cáncer de cérvix ocupa el sexto lugar tras el de mama, colorrectal, estómago, endometrio y ovario. Supone el 3,7% de todos los cánceres femeninos, según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), y genera unas 800 muertes anuales.

En cuanto a la asociación de infección por el VPH-AR y el carcinoma genital, se conoce que el VPH-16 está presente en más del 99% de los casos de cáncer de cérvix. En proporciones menores pero muy significativas, se ha confirmado la asociación del VPH-AR con otros carcinomas genitales cuya incidencia está aumentando. En estos casos, las situaciones de inmunodepresión crónica, especialmente la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), actúan como cofactor de la infección por VPH-AR y explican la elevadísima y creciente incidencia de estos tumores en colectivos específicos, en especial en hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) infectados por VIH.

Por otra parte, según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), se está produciendo un aumento de los casos de cáncer de cabeza y cuello vinculados con el virus del papiloma humano. Diferentes estudios revelan que el 95% de los tumores asociados con este virus se deben a la infección por el subtipo 16. En todo caso, no existen datos concluyentes sobre la verdadera repercusión de este problema en España.  

¿Cómo se diagnostica?

La mayoría de las personas con una infección por papilomavirus desconoce que está afectada porque no suele presentar síntomas.

Los pacientes asintomáticos (sin lesiones clínicas) no requieren tratamiento, y no deben ser sometidos a pruebas diagnósticas innecesarias. En otros casos, la aparición de verrugas genitales (VPH 6, 11) son el motivo de diagnóstico y tratamiento.

Desde el punto de vista poblacional, el cribado sistemático del carcinoma de cérvix, incluido en los exámenes periódicos de salud, permite el diagnóstico de esta patología mediante estudio citológico y molecular.

Actualmente, no existe una prueba diagnóstica validada para determinar si el virus está presente en orofaringe; su búsqueda sistemática no está indicada en ningún caso, salvo situaciones especiales.

¿Cómo se previene?

Al tratarse de una infección tan prevalente, la infección genital por VPH es difícil de prevenir.

Antes de cualquier otra iniciativa, son imprescindibles las campañas de educación sanitaria que profundicen en los aspectos básicos de la infección, sus mecanismos de transmisión y su frecuente asociación a otras infecciones de transmisión sexual.

El uso de métodos barrera es sólo parcialmente eficaz frente al VPH, pero debe insistirse en su utilización, especialmente en el caso de pacientes jóvenes con actividad sexual inestable.

En cuanto a las estrategias de vacunación, existen en el mercado tres tipos de vacunas. La primera en ser aprobada por la agencia que regula los medicamentos en Estados Unidos, FDA, fue Gardasil, en 2006. Este producto desarrollado por Merck, protege frente a cuatro subtipos de papilomavirus: el 6, 11 (bajo riesgo), 16 y 18 (alto riesgo).

Un año después, en Australia, fue aprobada Cervarix, una vacuna comercializada por GlaxoSmithKline, que protege frente los subtipos 16 y 18.

Ambos fármacos protegen frente al cáncer genital, pero la principal diferencia es que Gardasil protege también frente a las verrugas genitales (provocadas sobre todo por los tipos 6 y 11), que son molestas pero benignas.

Estos productos están indicados en mujeres desde los 10 hasta los 25 años de edad. Sin embargo, Cervarix tiene admitida la pauta de dos dosis hasta los 14 años inclusive, mientras que Gardasil sólo hasta los 13, a partir de ahí requiere tres dosis para una correcta inmunización.

A finales de 2015, la FDA aprobó Gardasil 9, comercializada también por MSD, para usarse en varones de 9 a 15 años ya que además de cubrir los subtipos 6, 11, 16 y 18, protege también frente a los subtipos 31, 33, 45, 52 y 58 que son responsables de lesiones precancerosas y cánceres que afectan al cuello del útero, vulva, vagina, pene y ano, así como también verrugas genitales.

La CE aprobó esta vacuna nonavalente en junio de 2015 para la inmunización de hombres y mujeres a partir de los 9 años de edad, en una pauta de dos o tres dosis en función de la edad. En las farmacias españolas, está disponible desde junio de 2017. Sin embargo, en el calendario vacunal sólo están incluidas las otras vacunas frente al VPH y en niñas entre los 12 y 14 años.

Gardasil 9 ha generado un incremento del 20% en la protección, pasando del 70% que se tenía con las otras vacunas a un 90%. 

Se estima que en Europa cada año se diagnostican unos 53.000 cánceres atribuibles al VPH, de los cuales más del 90% son atribuibles a los 9 tipos de VPH incluidos en la vacuna nonavalente.

Países como Italia, Suecia, Austria, Estados Unidos, Australia, Canadá o Brasil están incorporando esta vacuna para proteger a los niños varones. El Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría aconseja la información y la valoración de la recomendación de la vacuna frente a VPH en niños de 11 a 12 años.

En todo el mundo hay una gran disparidad de programas de vacunación frente al papilomavirus. Según un estudio reciente, realizado con datos de 2006 a 2014, en el que se analizó los programas de 64 países, se comprobó que unos 118 millones de mujeres de estos países han recibido al menos una dosis de alguna de las tres vacunas aprobadas. Sin embargo, sólo un 1% de ellas se encontraba en un país de bajos recursos, que es donde mayor impacto puede tener la vacuna. El precio y la accesibilidad son las dos grandes barreras que impiden que estas mujeres se beneficien de esta inmunización. 

Redacción: Ángeles López. Revisado por: Pedro Herranz.

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