Radioterapia en dermatología

1. Bases del tratamiento radioterápico: radiosensibilidad

El mecanismo primario por el cual las radiaciones ionizantes producen muerte celular es el daño al ADN, que da lugar a la pérdida o cambio de una base, rotura de los enlaces de hidrógeno que unen las dos cadenas de la molécula de ADN o rotura simple o doble de las cadenas de ADN. El empleo de las radiaciones ionizantes en la práctica médica se basa en la mayor destrucción de los tejidos neoplásicos que de los sanos esto es debido a que la radiación afecta más a las células con actividad mitótica, indiferenciadas y que tienen muchas divisiones celulares.  El concepto de radiorresistencia es relativo, ya que no existe ninguna célula resistente a dosis suficientemente altas.

2. Respuesta tumoral

Dentro de la compleja estructura tumoral existen grupos celulares con características diferentes que les hacen tener diferente sensibilidad a la radioterapia. Esta heterogenicidad tumoral es un concepto dinámico en el que se producen cambios con el tiempo y la administración de la radioterapia o de fármacos antineoplásicos. Por esto la radioterapia es poco efectiva administrada en dosis única, ya que no consigue destruir la totalidad de las células tumorales debido a su diferente radiosensibilidad. La administración de RT en dosis fraccionadas permite aumentar el efecto mediante varios fenómenos: reoxigenación, redistribución, reparación intracelular, repoblación.

3. Indicaciones

3.1. RT radical

• Finalidad curativa como método exclusivo, sola o asociada a otros tratamientos
• Conservación del órgano, la función y la estética
• Permite rescate quirúrgico de la recidiva

3.2. RT adyuvante postoperatoria

• Tras la cirugía
• Mejora el control local disminuyendo la aparición de recidiva local
• Erradica restos tumorales microscópicos
• Conserva la anatomía y la estética, evitando cirugías extensas y mutilantes

3.3. RT neoadyuvante preoperatoria

• En tumores localmente avanzados donde la cirugía no es factible inicialmente o sería muy extensa
• Mejora la supervivencia
• Conserva la anatomía y funcionalidad de los órganos

3.4. RT paliativa

• Trata síntomas producidos por el tumor (dolor, hemorragia, compresión vascular o nerviosa etc)
• Su administración es rápida, precisa y no añade síntomas
• Mejora la calidad de vida del paciente.

4. Tipos de técnicas radioterápicas utilizadas en tumores cutáneos

4.1. RT Superficial-Dermopan (fotones de ortovoltaje)

Los tumores superficiales se pueden tratar con esta técnica. Debe seleccionarse bien la energía porque la irradiación del tejido subcutáneo aumenta la posibilidad de cambios cicatriciales cutáneos visibles.

4.2. Electrones de acelerador lineal

Producen electrones de diversas energías, que ofrecen la ventaja de una caída rápida de la dosis en profundidad, capaz de preservar el tejido sano que no es necesario tratar. Los electrones no depositan su máxima energía en la superficie cutánea, sino por debajo, por lo tanto hay que realizar unas modificaciones para aumentar la dosis en superficie: suele colocarse un material (bolus) equivalente al tejido humano para que se deposite más energía sobre el tumor cutáneo. El haz de radiación debe incidir lo más perpendicularmente posible a la zona tumoral para no infratratar.

4.3. Fotones de megavoltaje de acelerador lineal

Se utilizan para tratamiento de tumores cutáneos localmente avanzados que invaden tejidos profundos, pudiendo afectar al hueso o al cartílago. El tratamiento se planifica previamente con un TAC: esta técnica se llama radioterapia conformacional con planificación tridimensional. En muchos casos el tratamiento se planifica con haces de radiación combinados, fotones y electrones de alta energía de acelerador lineal.

4.4. Braquiterapia de contacto de alta tasa de dosis (BT-HDR)

Permite el tratamiento de carcinomas basocelulares y epidermoides cutáneos, localizados en áreas anatómicas irregulares o zonas curvas, con una mayor adaptabilidad a la superficie a irradiar con beneficio clínico y dosimétrico. La fuente radiactiva que se utiliza es el Iridio 192 que se encuentra alojada en el Microselectrón y a través de los tubos de transferencia se posiciona en los aplicadores colocados sobre la superficie cutánea del paciente en el blanco tumoral a tratar. El paciente permanece solo, en una sala blindada, durante unos minutos, tiempo que dura cada sesión, y después se marcha a su domicilio. La relación entre dosis en superficie y profundidad es idónea para el tratamiento de tumores cutáneos en estadíos precoces: dosis máxima en superficie con caída exponencial en zonas más profundas. Esta contraindicada en tratamiento de melanomas y tumores del párpado superior.

4.5. Braquiterapia intersticial de baja tasa de dosis (BT-LDR)

Con esta técnica se pueden tratar tumores cutáneos periorificiales de regiones de fusión embrionaria de la cara. El tratamiento dura horas o días de forma continua, por lo que se debe disponer de habitaciones de ingreso hospitalario blindadas, y medidas de control y seguridad para el personal sanitario que atiende a los pacientes. Las fuentes radiactivas que se aplican a cada paciente se preparan mediante manipulación manual.

5. Efectos secundarios del tratamiento con RT

5.1. Agudos

Hasta los 6 primeros meses de concluida la radiación. El efecto más frecuente es el eritema o enrojecimiento de la zona que puede ir seguido de descamación seca o dermatitis húmeda.

5.2. Tardíos

Son debidos a la reparación del tejido irradiado por proliferación del tejido conjuntivo, en la piel puede aparecer atrofia, cambios de pigmentación, pérdida del pelo, telangiectasias, ulceración o necrosis. Además puede aparecer envejecimiento cutáneo y carcinogénesis a largo plazo por el daño en el DNA.

6. Aplicaciones en Dermatología de los tratamientos radioterápicos

• Carcinoma basocelular
• Carcinoma epidermoide
• Melanoma
• Lesiones premalignas: Enfermedad de Bowen, Queratoacantoma, Lentigo maligno.
• Carcinoma de células de Merkel
• Dermatofibrosarcoma protuberans
• Angiosarcoma
• Linfomas cutáneos
• Metástasis cutáneas
• Queloides
• Escleredema
• Pseudolinfoma
• Carcinomas anexiales

7. Véase también

• Carcinoma basocelular
• Carcinoma de células de Merkel
• Dermatofibrosarcoma protuberans
• Lentigo maligno melanoma
• Linfomas cutáneos
• Melanoma
• Queloides