Cloasma o melasma

1. Cloasma o melasma

Natalia Jiménez Gómez, María Teresa Truchuelo Díez. Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid).

2. ¿Qué es el melasma?

El melasma representa un trastorno adquirido de la pigmentación cutánea que cursa con máculas hiperpigmentadas irregulares y simétricas en zonas fotoexpuestas de la cara, cuello y antebrazos. Es una patología frecuente que afecta a millones de personas a nivel mundial. También se ha denominado “Cloasma” o “Máscara del embarazo” cuando aparece en periodo gestacional.

3. ¿Es una patología frecuente?, ¿A qué personas afecta?

La prevalencia descrita para el melasma es variable en función de las poblaciones estudiadas, con variaciones entre el 1,8 y el 40%. Afecta con mayor frecuencia a pacientes de piel oscura (III y IV en la clasificación de Fitzpatrick). Aunque el melasma se ha considerado una enfermedad asociada al embarazo y la anticoncepción, estudios recientes muestran que en muchos casos es una patología crónica que puede durar décadas.

4. ¿Cómo se manifiesta?

La clínica observada en los pacientes con melasma puede ser variable, aunque el patrón de distribución de lesiones centrofacial es el más común. Con menos frecuencia, se observa un patrón malar y mandibular.

El melasma puede clasificarse según los hallazgos observados con la luz de Wood, la cual ayuda a identificar la localización del pigmento. Si observamos que las lesiones resaltan con la luz de Wood estaremos ante un melasma epidérmico (superficial). En cambio, si las lesiones cutáneas no se intensifican, nos encontraremos ante un melasma dérmico (profundo). Es posible además observar un patrón mixto en algunos pacientes. Aunque el examen con luz de Wood se consideraba que definía con precisión el depósito de pigmento epidérmico frente al dérmico, estudios recientes muestran que el depósito dérmico es frecuente y en ocasiones pasa desapercibido.

5. ¿Cuál es la causa del melasma? ¿Qué factores lo empeoran?

Se considera que el melasma puede estar causado por la presencia de melanocitos biológicamente más activos en la piel afecta, más que un incremento en su número. Además, dada la alta incidencia de melasma dentro de una misma familia, sugiere la existencia de un sustrato genético subyacente. Por otro lado, si consideramos los factores de riesgo, la exposición solar es uno de los que se ha descrito con mayor frecuencia. En cuanto al papel hormonal en el melasma, aunque se conoce su aparición tras la gestación o la toma de anticonceptivos orales, la evidencia clínica hasta la fecha no asocia el melasma a niveles hormonales. No obstante, en mujeres que perciben la aparición de melasma tras el comienzo de anticonceptivos orales, la medicación debe suspenderse si es posible. Existen otros factores de riesgo menos comunes que intervienen en la aparición de melasma, como las alteraciones tiroideas, la medicación fototóxica o el empleo de determinados productos cosméticos.

6. ¿Qué opciones de tratamiento hay para el melasma?

El manejo terapéutico del melasma puede ser en ocasiones complejo. Existen diversas opciones de tratamiento y en general se acepta como primera línea el empleo de un protector solar de amplio espectro, junto con productos tópicos que interfieren en la vía de producción del pigmento. Como opciones de segunda y tercera línea se encuentran los peelings químicos, el láser y otras fuentes de luz.

6.1. Fotoprotección y maquillaje corrector

Tanto la radiación ultravioleta como la luz visible pueden inducir la formación de melasma. El uso regular de fotoprotectores de amplio espectro (UVB+UVA) es efectivo tanto en la prevención del melasma como en potenciar la eficacia de otras terapias tópicas una vez que éste se ha establecido. Además, muchos pacientes encuentran en el maquillaje corrector una herramienta importante en el tratamiento del melasma, empleando productos con una alta capacidad cubriente.

6.2. Tratamientos tópicos

Su objetivo es interrumpir el proceso enzimático que da lugar a la formación de pigmento en los melanocitos. Destacamos a continuación algunos de entre todos los utilizados:

6.2.1. Hidroquinona

Agente despigmentante muy efectivo, inhibidor de la tirosinasa, empleado desde hace más de 50 años. Se considera una opción segura de tratamiento, a pesar de haberse descrito casos de ocronosis cuando se emplea a altas concentraciones o asociada a otros compuestos (resorcinol, mercurio).

6.2.2.  Retinoides (tretinoína, adapaleno)

Su acción en el melasma viene dada principalmente por una activación en el recambio de los queratinocitos y facilitando la penetración de otros ingredientes activos. Pueden ser efectivos para el tratamiento del melasma, aunque es posible la aparición de irritación local y son necesarios meses hasta observar mejoría clínica cuando se emplean en monoterapia, por lo que es recomendable su uso en asociación con otros compuestos. Existen nuevos retinoides así como nuevas formulaciones que aumentan su penetración y que buscan una mejor tolerancia conservando la eficacia.

6.2.3. Ácido azelaico al 20%

Actúa inhibiendo de manera leve a la tirosinasa. Estudios clínicos mostraron una mayor eficacia con respecto a hidroquinona al 2% e igual resultado que con hidroquinona al 4%. Puede resultar de utilidad su empleo en pacientes que no toleren o no tengan acceso al tratamiento con hidroquinona.

6.2.4. Tratamiento tópico combinado

En el momento actual, la combinación de hidroquinona, retinoide y corticoide tópico, se considera la más efectiva para el tratamiento del melasma (fórmula de Kligman-Willis y modificaciones).

6.2.5. Peelings químicos

Los peelings de ácido glicólico en concentraciones crecientes pueden ser útiles como terapia añadida a tratamientos tópicos, especialmente si se emplea hidroquinona en las dos semanas previas. Por el contrario, los peelings de ácido salicílico no parecen aportar un beneficio clínico. Debido al riesgo existente de hiperpigmentación, debe informarse de manera correcta al paciente sobre los riesgos y beneficios esperados en su caso tras estos tratamientos.

6.2.6. Láser y terapias de luz

La terapia con láser fraccional parece la más prometedora para el tratamiento del melasma, aunque al igual que con los peelings, existe riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria. Tanto el láser como otras fuentes de luz, deben considerarse como tercera línea de tratamiento en casos severos y refractarios y se evitarán en melasmas muy activos.

6.2.7. Novedades

Se han publicado casos de buena respuesta tras el tratamiento con inyecciones intradérmicas de ácido tranexámico, y también via oral, aunque no existe un seguimiento a largo plazo de estos pacientes para recomendar su empleo generalizado.

En resumen, según la evidencia actual, los protectores solares de amplio espectro, evitar la exposición solar y los despigmentantes tópicos, parecen las terapias más útiles para el tratamiento del melasma.

7. ¿Cómo se mide la respuesta clínica en el tratamiento del melasma?

En ocasiones, la evaluación de la clínica del melasma puede ser compleja, en especial a la hora de cuantificar el grado de mejoría tras un tratamiento. Para ello, se ha propuesto el índice MASI (Melasma Area and Severity Index), que divide el óvalo facial en 4 áreas. Para cada una de ellas se establece un valor que establece la oscuridad y homogeneidad del pigmento. Para cada paciente, obtendremos un valor numérico que oscila entre 0 y 48. Es el método de medida más usado para el melasma, aunque no se han realizado test para su validación. Por ello, puede resultar interesante el empleo de fotografía convencional o sistemas fotográficos como el Reveal® (Canfield Scientific), que facilita la visualización de lesiones de melasma.

Además de lo anterior, es muy importante realizar una evaluación del impacto psicológico que genera el melasma en la calidad de vida de nuestro paciente. Para su estudio, existen cuestionarios validados en diferentes idiomas, como por ejemplo el MelasQoL.

8. Bibliografía

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9. Véase también

• Anticoncepción hormonal
• Corticoides tópicos
• Fotoprotección: Protección solar oral, protección solar tópica
• Láser y Luz intensa pulsada (IPL)
• Luz de Wood
• Peeling químico