Manifestaciones dermatológicas de enfermedades sistémicas

1. Manifestaciones dermatológicas de enfermedades sistémicas

Araceli Corrales Rodríguez, Ana Márquez García, Sara Alcántara Luna. Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen Macarena (Sevilla).

La piel es el mayor órgano del cuerpo humano y su exploración física no solo nos ayuda a diagnosticar enfermedades cutáneas, sino que también puede aportar datos clínicos importantes para diagnosticar enfermedades que ocurren en otros órganos internos, a las que denominamos, enfermedades sistémicas. Un gran número de estas, durante su evolución, pueden presentar manifestaciones cutáneas, siendo en ocasiones el único indicador de la presencia de una enfermedad interna asintomática. Su aparición debe alertar al médico, lo que permitirá realizar un diagnóstico precoz.

2. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO

2.1. Obesidad

La obesidad produce cambios en la función de barrera de la piel, las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas, los ganglios linfáticos, la cicatrización de las heridas, la circulación y la grasa subcutánea. Se asocia con muchas enfermedades de la piel, como la pseudoacantosis nigricans, los acrocordones, la queratosis pilar, el hirsutismo asociado a hiperandrogenismo, las estrías gravídicas, la distribución anormal de la grasa, la hiperqueratosis (engrosamiento) plantar y las manifestaciones cutáneas secundarias al linfedema y la insuficiencia venosa crónica. Favorece la aparición de celulitis, infecciones cutáneas, hidroadenitis supurativa, psoriasis y gota tofácea.

2.2. Diabetes mellitus

Además de una mayor tendencia a infecciones cutáneas y al desarrollo del denominado “pie diabético” (úlceras crónicas secundarias a la inmunodepresión, la isquemia por alteración de los vasos sanguíneos y la falta de sensibilidad por alteración de los nervios), la diabetes mellitus se asocia a algunas manifestaciones cutáneas típicas:

2.2.1. Dermopatía diabética

Representa el cuadro cutáneo más frecuente en los diabéticos, observándose en la mitad de los pacientes. Consiste en placas de piel adelgazada, de color pardusco, irregulares y asintomáticas localizadas en la superficie anterior de las piernas. La causa es la alteración de la circulación a dicho nivel. Generalmente, los pacientes con dermopatía diabética sufren otras complicaciones  asociadas a la alteración de la circulación a otros niveles, como los riñones, los ojos y los pies, siendo necesario descartar estas complicaciones. No existe ningún tratamiento eficaz. Las lesiones curan por sí solas, dejando cicatrices deprimidas, atróficas e hiperpigmentadas.

2.2.2. Necrobiosis lipoidea

Placas circunscritas atróficas en superficie anterior de las piernas, de centro amarillento, deprimido, que permite ver los vasos subyacentes y borde activo irregular, rojo, a veces sobreelevado. Las lesiones son indoloras y generalmente bilaterales. Entre el 66% y el 75% de los pacientes con necrobiosis lipoidea tienen diabetes o intolerancia oral a la glucosa, pero menos del 1% de los diabéticos desarrollan esta patología. Puede estar relacionada también con la alteración de la circulación. Los corticoides tópicos o inyectados en la lesión pueden reducir la inflamación de las lesiones activas precoces y de los bordes activos de las lesiones evolucionadas, aunque es frecuente observar una remisión espontánea.

2.2.3. Acantosis nigricans

Se manifiesta como un engrosamiento aterciopelado con aumento de la pigmentación de la piel, habitualmente en los pliegues. Es frecuente en los pacientes con una alteración de la respuesta de los tejidos a la acción de la insulina, asociada tanto a la diabetes como a la obesidad como parte del síndrome metabólico. En muchos casos, la reducción del peso permite invertir el proceso.

2.2.4. Escleredema diabeticorum

Se caracteriza por una induración cutánea difusa, indolora, simétrica, no depresible, con enrojecimiento ocasional, que aparece fundamentalmente en la espalda. Es poco frecuente y suele aparecer en fases avanzadas de la diabetes, en pacientes que precisan insulina para el control de su enfermedad y sufren múltiples complicaciones. Es probable que se deba a un depósito de glucosaminoglicanos (un tipo de azúcar) en la dermis. No existe ningún tratamiento efectivo.

2.2.5. Xantomas eruptivos

Se manifiestan como múltiples pápulas amarillentas o rojizas que aparecen bruscamente. Causados por un aumento marcado de triglicéridos en sangre. Las pápulas desaparecen al controlar la diabetes y las concentraciones de triglicéridos.

2.2.6. Bullosis diabeticorum

Ampollas tensas, de gran tamaño, que aparecen espontáneamente en la parte inferior de las piernas, pies, dorso de manos y dedos sobre áreas de piel no inflamadas. No asociadas con traumatismos o mecanismos inmunológicos.

2.3. Trastornos tiroideos

Las repercusiones de la actividad hormonal tiroidea sobre la piel son más visibles durante los estados de deficiencia o exceso que durante los procesos fisiológicos normales.

2.3.1. Hipotiroidismo

Bajo un déficit de hormonas tiroideas, la piel es seca, rugosa o gruesa, fría y pálida, puede haber coloración amarillenta de las palmas y plantas y un engrosamiento de las mismas. El pelo es seco, opaco, frágil, de crecimeinto lento, pudiendo haber alopecia difusa del cuero cabelludo, tercio externo de las cejas, región de la barba, axilas y región púbica. En casos de tiroidistis de Hashimoto como causa del hipotiroidismo, pueden asociarse con alopecia areata (un tipo de alopecia de causa autoinmune). Las uñas son delgadas, frágiles, estriadas y de crecimiento lento.

2.3.2. Hipertiroidismo

Cuando el problema es el exceso de hormonas tiroideas la piel se vuelve fina, suave, aterciopelada, caliente y húmeda. Puede haber hiperpigmentación generalizada o localizada especialmente en región facial, periorbitaria, palmas y cicatrices. Por vasodilatación puede aparecer enrojecimiento facial y palmar. El pelo es fino, ralo y las uñas blandas, friables, con onicolisis (separación de la uña del lecho ungueal) o coiloniquia (uñas anormalmente delgadas, perdiendo su convexidad, pudiendo llegar a ser planas o incluso cóncavas). Entre las manifestaciones específicas del hipertiroidismo, encontramos el mixedema pretibial. Se asocia especialmente con el hipertiroidismo secundario a la enfermedad de Graves-Basedow, aunque también con otras enfermedades tiroideas autoinmunes. Consite en placas edematosas con aspecto de “piel de naranja”, de color rosado o violáceo y duras al tacto, localizadas en superficie anterior del tercio inferior de las piernas. Puede haber aumento de la sudoración y del vello en su superficie. No guarda relación con la función tiroidea. El tratamiento principal se realiza con corticoides tópicos potentes o inyectados en la lesión.

2.4. Enfermedad de las glándulas suprarrenales

Las enfermedades suprarrenales principales son el Síndrome de Cushing producido por el exceso crónico de glucocorticoides y la enfermedad de Addison causada por insuficiencia suprarrenal crónica primaria.

2.4.1. Síndrome de Cushing

El exceso de corticoides produce una alteración de la distribución subcutánea de la grasa con aumento en la región facial (“cara de luna llena”), en el cuello (“cuello de búfalo”) y en el tronco y reducción de la grasa en extremidades. Además la piel se adelgaza de forma generalizada favoreciendo la aparición de estrías cutáneas, fragilidad de la piel, púrpuras y enlentecimiento en la curación de las heridas. Puede asociarse a cuadros de acné por esteroides y crecimiento excesivo del vello en la mujer siguiendo un patrón masculino de distribución.

2.4.2. Enfermedad de Addison

Las manifestaciones cutáneas de la insuficiencia suprarrenal son principalmente un aumento de la pigmentación (por efecto de la hormona estimulante de melanocitos, encargados de producir el color de la piel) en zonas fotoexpuestas, zonas cicatriciales, periné, areolas, pliegues palmares, mucosas y uñas.

3. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES GASTROINTESTINALES

3.1. Asociadas a hemorragias digestivas

3.1.1. Pseudoxantoma elástico

Es un trastorno hereditario muy poco frecuente caracterizado por fragmentación de las fibras elásticas, principalmente de la piel, retina y vasos sanguíneos. Las manifestaciones cutáneas aparecen entre la segunda y tercera década de la vida y consisten en placas amarillentas, de superficie en empedrado o “piel de gallina”, localizadas principalmente en cuello, axilas, ingles y región periumbilical. A nivel ocular se observan estrías angioides (manifestaciones específicas de la retina). La alteración de las fibras elásticas en los vasos sanguíneos causan isquemia coronaria, accidentes vasculares cerebrales, hipertensión severa, además de hemorragias diestivas.

3.1.2. Síndrome de Rendu-Osler-Weber

Es un trastorno hereditario que se caracteriza por una malformación de los vasos sanguíneos en forma de capilares dilatados (telangiectasias) a nivel de la piel, las mucosas y algunas vísceras. Suele manifestarse en la adolescencia con lesiones en la mucosa de la nariz y la boca, que causan epistaxis (hemorragia con orígen en las fosas nasales) repetidas. En la tercera década de la vida las telangiectasias se extienden a la región facial, punta de los dedos y otras localizaciones. Las hemorragias gastrointestinales suelen comenzar entre la cuarta y la sexta década de la vida. Además pueden presentar otras malformaciones vasculares pulmonares, anemia crónica e insuficiencia cardiaca.

3.2. Asociadas a poliposis

3.2.1. Síndrome de Gardner

Es un trastorno hereditario caracterizado por la presencia de pólipos principalmente localizados en colon y recto que pueden malignizar. Se asocia a diversos tumores benignos cutáneos como quistes epidermoides, fibromas y lipomas además de a tumores benignos óseos.

3.2.2. Síndrome de Peutz-Jeghers

Es un trastorno hereditario. En este caso los pólipos causados por malformación del tejido intestinal se localizan principalmente a nivel gatrointestinal y raramente se malignizan. Se asocian a manchas con aumento de pigmento, pequeñas, marrones o azuladas, localizadas en labios, mucosa oral y punta de dedos.

3.3. Asociadas a malabsorción

3.3.1. Acrodermatitis enteropática

Es un trastorno hereditario ocasionado por la malabsorción de zinc, aunque también se han descrito formas adquiridas en pacientes que reciben nutrición parenteral total (intravenosa) con aporte de zinc deficitario, pacientes alcohólicos o con desnutrición crónica. Las lesiones cutáneas pueden ser muy variadas, observándose vesículas, ampollas, pústulas y lesiones eccematosas en zonas acras y piel perioral y perirrectal. Puede haber alopecia y alteración de las uñas. El cuadro comienza en los primeros meses de vida tras el cambio de la leche materna a la leche de vaca debido a la ausencia en esta última del factor transportador de zinc, necesario para la absorción del mismo. El déficit de zinc en sangre permite hacer el diagnóstico.

3.3.2. Dermatitis herpetiforme

Es la manifestación cutánea de la enfermedad celíaca. Puede manifestarse en forma de pápulas y vesículas agrupadas en codos, rodillas y glúteos o solo con prurito.

3.4. Asociadas a enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y Colitis ulcerosa)

3.5. Manifestaciones específicas

Lesiones cutáneas similares a las encontradas en el intestino. Son más frecuentes en la enfermedad de Crohn. Pueden encontrarse en áreas periorificiales (Crohn oral y perianal), alrededor de fístulas o en otras áreas alejadas de las mismas (Crohn metastático).

3.6. Aftas orales

Úlceras superficiales en mucosa oral. Son más frecuentes en la colitis ulcerosa.

3.7. Eritema nodoso

Nódulos rojos en el tejido adiposo de la superficie anterior de las piernas, dolorosos a la palpación. Puede estar también relacionada con otras enfermedades y la toma de algunos medicamentos.

3.8. Dermatosis neutrofílicas

Enfermedades que aparecen como reacción a diferentes estímulos y que se caracterizan por la presencia de neutrófilos en la piel.

3.9. Pioderma gangrenoso

La enfermedad inflamatoria intestinal, principalmente la colitis ulcerosa, es la causa más frecuente de pioderma gangrenoso, siendo la responsable del 15-25% de los casos. Se caracteriza por ulceraciones dolorosas de crecimiento rápido, localizadas habitualmente en miembros inferiores, de bordes socavados de color violáceo. Presenta “fenómeno de patergia” (tendencia a desarrollar un cuadro de morfología similar al puncionar la piel).

3.10. Síndrome de Sweet

Enfermedad de la piel de inicio agudo con fiebre, compromiso del estado general y aumento de neutrófilos en sangre. Las lesiones cutáneas son en forma de pápulas y placas rojas, edematosas, dolorosas, que predominan en la mitad superior del cuerpo.

4. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL HÍGADO

4.1. Cirrosis hepática

A nivel cutáneo la cirrosis hepática se acompaña de ictericia (tono amarillento de la piel), prurito, arañas vasculares (dilatación capilar), enrojecimiento palmar, uñas de Terry (blancas y opacas con extremo distal rosado) y pérdida del vello axilar y púbico. En la cirrosis biliar primaria pueden desarrollarse múltiples xantomas (lesiones papulosas amarillentas) como consecuencia del colesterol elevado en sangre asociado.

4.2. Hemocromatosis

Enfermedad hereditaria que afecta al metabolismo del hierro, provocando un depósito excesivo del mismo en distintos órganos. En la piel se manifiesta en forma de aumento de la pigmentación principalmente en zonas fotoexpuestas, región genital y areolas.

4.3. Enfermedad de Wilson

Enfermedad hereditaria muy poco frecuente que afecta al metabolismo del cobre con un depósito excesivo del mismo en numerosos tejidos. En la piel se manfiesta en forma de ictericia (tinte amarillento de la piel).

5. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS

5.1. Pancreatitis

Las manifestaciones cutáneas son más frecuentes en las pancreatitis agudas y son fundamentalemente de dos tipos, púrpura y paniculitis. La paniculitis pancreática puede aparecer tanto en la pancreatitis como en el carcinoma de páncreas  y se manifesta en forma de necrosis adiposa subcutánea. Se cree que es por la acción de las lipasas, unas enzimas pancreáticas, que el páncreas dañado libera a la circulación degradando el tejico subcutáneo. Clínicamente se aprecian nódulos inflamatorios en extremidades inferiores, glúteos, brazos y tronco. Por extravasación al tejido celular subcutáneo de líquido hemorrágico peritoneal, pueden observarse los signos de  Turnes y Cullen que corresponden a equímosis en el costado y en la región periumbilical respectivamente.

5.2. Síndrome del glucagonoma

Producido por un raro tumor de las células del páncreas encargadas de fabricar glucagón, hormona que actúa en el metabolismo del glucógeno (reserva hepática de azúcares). A nivel cutáneo se manifiesta mediante el eritema necrolítico migratorio, que se trata de una erupción cutánea con una distribución típica, afectando principalmente las zonas perioral y de los pliegues, especialmente el periné. La necrosis superficial de la piel produce erosiones y ampollas, con formación de costras. La base de las lesiones suele ser rojiza y los bordes anulares o serpiginosos.

6. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL RIÑÓN

6.1. Prurito

Es la manifestación más frecuente de la insuficiencia renal crónica. La causa fundamental es la menor depuración de las moléculas que producen prurito. No responde al tratamiento con antihistamínicos sistémicos ni corticoides tópicos. La fototerapia con radiación ultravioleta UVB es útil en este tipo de prurito. Además los pacientes con insuficiencia renal crónica presentan una piel seca y pálida (secundaria a la anemia) con aumento de la pigmentación de zonas fotoexpuestas.

6.2. Dermatosis perforantes adquiridas

Las dermatosis perforantes son un grupo de enfermedades en las que el tejido dérmico “perfora” o es eliminado a través de la epidermis. En los pacientes con insuficiencia renal crónica las lesiones comienzan pocos meses después de iniciar la diálisis. Consisten en pápulas o nódulos que con frecuencia poseen un tapón queratósico central y pueden coalescer formando placas verrucosas. Se localizan en zonas flexoras de las extremidades, pero también en el tronco, el cuello y la zona facial. Pueden tratarse con queratolíticos, crioterapia o fototerapia. Pueden autoinvolucionar si se suspende la hemodiálisis.

6.3. Fibrosis sistémica nefrogénica

Se trata de una enfermedad que afecta a la piel y al tejido celular subcutáneo asemejándose a la esclerodermia. Se desconoce la etiología pero se ha relacionado con pacientes con insuficiencia renal crónica a los que se les ha realizado una resonancia magnética con gadolinio como medio de contraste. Clínicamente se produce un engrosamiento simétrico de la piel de las extremidades, y en ocasiones del tronco. Al inicio las lesiones son eritematosas evolucionando su aspecto a “piel de naranja”. El engrosamiento progresivo de la piel sobre las articulaciones limita la movilidad. Como tratamiento se está usando la plasmaféresis y la fototerapia asociada a retinoides sistémicos.

6.4. Calcifilaxia

Es una enfermedad infrecuente y grave producida por calcificación de pequeñas arterias de la dermis e hipodermis, que ocurre generalmente en el contexto de una insuficiencia renal crónica. En el 80% de los casos se debe a un hiperparatiroidismo secundario. Clínicamente se caracteriza por lesiones cutáneas violáceas dolorosas que adopatan un patrón en forma de red (tipo lívedo reticular), que tienden a necrosarse parcialmente dejando úlceras cubiertas por escaras necróticas. Se localizan con mayor frecuencia en extremidades inferiores. Es una enfermedad resistente al tratamiento y de mal pronóstico.

7. ENFERMEDADES CUTÁNEAS ASOCIADAS A ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (SNC)

Las enfermedades que afectan simulatáneamente a la piel y al SNC son muy numerosas y de origen muy diverso. Las más conocidas son las que aparecen como resultado de trastornos del desarrollo embrionario, de origen hereditario o no hereditario, que afectan paralelamente a la piel y al SNC. Dichos trastornos, denominados también enfermedades neurocutáneas, se explican por el origen embrionario común de la piel y el SNC a partir del ectodermo embrionario. Las siguientes enfermedades son tratadas en otros apartados.

• Neurofibromatosis tipo I
• Esclerosis tuberosa
• Síndrome de Sturge-Weber
• Síndrome ataxia-telangiectasia
• Incontinencia Pigmenti

8. Véase también

• Cicatriz, Cicatrización, Cicatriz hipertrófica, Queloide
• Criocirugía o Crioterapia
• Corticoides tópicos
• Fototerapia. Quemaduras solares
• Genodermatosis: Neurofibromatosis, Esclerosis tuberosa, Pseudoxantoma elástico, Síndrome de Ehlers-Danlos, Síndrome de Muir-Torre, Síndrome de Gorlin o del carcinoma basocelular nevoide, Síndrome de Cowden (Hamartomas múltiples), Síndrome de Gardner
• Hirsutismo
• Infecciones bacterianas de la piel: Impétigo, Síndrome de la piel escaldada estafilocóccica, Foliculitis, Forúnculos y ántrax, Abscesos cutáneos, Celulitis y Erisipela
• Prurito
• Psoriasis
• Queratosis Pilar
• Quiste Infundibular, Quiste Tricolémico, Lipoma