Mastocitosis cutáneas

1. Mastocitosis cutáneas:  Urticaria pigmentosa, Mastocitoma (único o múltiple), Mastocitosis cutánea difusa, Telangiectasia mascularis eruptiva perstans

Belén Lozano Masdemont, Virna Judith Rodríguez Soria. Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Madrid).

2. ¿Qué son las mastocitosis?

Son una proliferación clonal de mastocitos atípicos que puede afectar a diferentes órganos. La  piel es el ógano que se afecta con más frecuencia pero también puede afectar a médula ósea, hígado, bazo, ganglios linfáticos y aparato digestivo. Aunque puede darse a cualquier edad, es más prevalente en la infancia (especialmente en menores de dos años). Las manifestaciones clínicas son muy variables: desde formas asintomáticas a formas graves con mal pronóstico.

3. ¿Por qué se produce la proliferación de mastocitos?

La mayoría de las mastocitosis en adultos y el 42% de las de la infancia presentan una mutación activadora en KIT (D816V), gen que codifica para un receptor transmembrana con actividad tirosina kinasa que promueve el crecimiento y la proliferación celular. El 44% de los niños presentan otras mutaciones diferentes también en KIT.

4. ¿Cómo se clasifican?

Hay que distinguir entre mastocitosis cutáneas y mastocitosis sistémicas.

4.1. Mastocitosis cutáneas

4.1.1. Urticaria pigmentosa / maculopapulosa

4.1.2. Mastocitosis cutánea difusa

4.1.3. Mastocitoma solitario

4.2. Mastocitosis sistémicas

4.2.1. Indolente

4.2.2. Con enfermedad hematológica clonal de otro linaje asociada

4.2.3. Agresiva

4.2.4. Leucemia

4.2.5. Sarcoma

4.2.6. Mastocitoma extracutáneo

5. ¿Cómo se manifiestan en la piel?

Con fines didácticos utilizaremos la antigua clasificación que divide las mastocitosis cutáneas en: urticaria pigmentosa, mastocitoma, mastocitosis cutánea difusa y telangiectasia macularis eruptiva perstans.

5.1. Urticaria pigmentosa

Es la forma más común. Se puede dar tanto en niños como en adultos. Se trata de máculas o pápulas eritematomarronáceas con afectación generalmente del tronco y raíz de miembros. No afecta a palmas, plantas, cara y cuero cabelludo. Con la fricción de las lesiones, aparece un halo eritematoso (rojo) alrededor de las mismas, conocido como signo de Darier.

5.2. Mastocitoma

Es la segunda forma más frecuente en niños y rara en adultos. Se trata de una o varias placas o nódulos de color amarillo o pardo (en ocasiones con superficie de piel de naranja) con afectación preferente de brazos, cuello y tronco. Puede estar presente al nacimiento (40%) y el signo de Darier es intensamente positivo.

5.3. Mastocitosis cutánea difusa

Forma casi exclusiva de la infancia. Se trata de pápulas y placas eritematosas o amarillomarronáceas con tendencia a confluir, tacto de cuero y superficie en piel de naranja.

5.4. Telangiectasia macularis eruptiva perstans

Forma casi exclusiva de adultos. Máculas compuestas por telangiectasias, escasamente pigmentadas. El signo de Darier es menos frecuente.

Cualquiera de las formas anteriores puede asociar prurito, flushing (enrojecimiento), urticaria y ampollas. Las ampollas se forman por el intenso edema producido por la liberación de histamina.

6. ¿Qué síntomas puede dar en otros órganos o sistemas?

6.1. Gastrointestinal

Náuseas, vómitos, diarrea, epigastralgia.

6.2. Ósea

Dolor, osteoporosis, osteosclerosis.

6.3. Cardiovascular

Dolor torácico, mareo, síncope, palpitaciones, sensación de falta de aire.

6.4. Sistema nervioso central

Cefalea, depresión, alteraciones cognitivas o de la memoria.

7. ¿Qué hallazgos encontramos en la histología?

Con tinciones como Giemsa, azul de toluidina o anticuerpos monoclonales que reconozcan triptasa o CD117 (KIT), se observa un infiltrado de mastocitos en dermis. Son frecuentes los eosinófilos y el aumento de pigmentación de la capa basal de la epidermis.

8. ¿Cómo se puede diagnosticar?

8.1. Infancia

Si las lesiones son típicas y el signo de Darier es positivo no es necesaria la biopsia cutánea. La triptasa sérica es un marcador fiable de extensión de la enfermedad y severidad de los síntomas (el punto de corte en adultos es >20 ng/mL). No existe consenso sobre cuándo analizar la concentración de triptasa sérica en niños, aunque se admite que en formas extensas y sintomáticas debería medirse en cada visita y en el resto cada 2-3 años. No se recomienda realizar biopsia de médula ósea en niños, y ante elevaciones persistentes de la triptasa sérica, se recomienda posponerla hasta la pubertad.

8.2. Adultos

El diagnóstico lo establece la biopsia cutánea. Debe interrogarse sobre síntomas constitucionales (fiebre, astenia, pérdida de peso) y realizar un examen físico en busca de adenopatías y aumento de tamaño de hígado y/o bazo (hepatomegalia y/o esplenomegalia). En general, se estudia de rutina la triptasa sérica, el número de hematíes, plaquetas y leucocitos.

• Si la triptasa sérica es
• Si es >20 ng/mL, existe hepatoesplenomegalia o hay alteraciones en el hemograma, debe realizarse biopsia de médula ósea. La afectación de la médula ósea es el criterio mayor de mastocitosis sistémica (los criterios menores están detallados en Anexo 1).
• En función de los síntomas y signos que tenga el paciente se realizarán otras pruebas complementarias (ecografía, endoscopias, serie ósea…).

8.3. * Criterios de mastocitosis sistémicas (mayor + 1 menor ó 3 menores)

8.3.1. Criterios mayores

1. Densos infiltrados de mastocitos (≥15 mastocitos, en agregados), multifocales, en médula ósea y/u otros órganos extracutáneos.

8.3.2. Criterios menores

1. En médula ósea u otros órganos extracutáneos, >25% de células fusiformes o atípicas de todos los mastocitos ó >25% de células atípicas o inmaduras de todos los mastocitos en aspirado de médula ósea.
2. Mutación activadora en el codón 816 de KIT en médula ósea, sangre u otros órganos extracutáneos.
3. Mastocitos en médula ósea, sangre  u otros órganos extracutáneos que expresen CD2 y/o CD25.
4. Triptasa sérica persistentemente >20 ng/mL.

9. ¿Cuál es su tratamiento?

El tratamiento va encaminado al tratamiento de los síntomas.

En formas sintomáticas la primera opción son los antihistamínicos H1 de nueva generación (mayor vida media y más selectivos: cetirizina, loratadina, fexofenadina). Si se asocia epigastralgia pueden combinarse con anti H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina). En casos graves pueden ser útiles los anti H1 sedantes. Otras opciones (cromoglilato sódico oral, ketotifeno) no han demostrado beneficios sobre los antihistamínicos sedantes clásicos.

En formas extensas pueden usarse corticoides tópicos de alta potencia en oclusión durante 8-12 semanas. Si los síntomas son graves y no ceden con antihistamínicos puede pautarse un ciclo de corticoide oral. Psolareno y UVA (PUVA)  se reserva para formas que no responden a otros tratamientos, puesto que las lesiones recurren a los 3-6 meses.

Como nota, señalar que el Imatinib, pese a ser un inhibidor tirosina kinasa que puede inhibir KIT, no resulta útil en la mutación D816V (la más frecuente).

10. ¿Qué  pronóstico tienen las mastocitosis?

10.1. Infancia

El 50% de las urticarias pigmentosas que aparecen en la infancia se resuelven en la edad adulta. Es difícil conocer el porcentaje de niños que tienen afectación sistémica puesto que no se realiza de rutina biopsia de médula ósea (se estima que hasta el 30%).

10.2. Adultos

Las urticarias pigmentosas en adultos generalmente evolucionan a afectación sistémica sin afectación hematológica. La forma cutánea difusa puede estar asociada a enfermedad hematológica indolente. En general, las formas más graves no tienen afectación cutánea.

11. Véase también

• Antihistamínicos sistémicos
• Corticoides sistémicos
• Corticoides tópicos
• Exéresis, Biopsia, Punch, Cirugía micrográfica de Mohs, Electrocirugía
• Urticaria, Angioedema