Lupus

1. Lupus eritematoso sistémico, lupus eritematoso cutáneo subagudo, lupus eritematoso cutáneo crónico discoide, lupus tumidu

Zsofia Ezsol, María Teresa López Villaescusa. Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.

2. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

2.1. ¿Qué es el lupus?

El lupus es una enfermedad del sistema inmunológico. El sistema inmunológico normalmente protege al cuerpo produciendo anticuerpos o proteínas que atacan y destruyen a los agentes extraños, como bacterias o virus. En las personas con lupus, el sistema inmunológico, debido a causas aún desconocidas, “se confunde” y produce anticuerpos que atacan a las células sanas del cuerpo (llamados autoanticuerpos), que pueden provocar daño tisular y lesiones. Estas proteínas pueden, por ejemplo terminar en la piel, causando una variedad de sarpullidos, pegarse a las paredes de los vasos sanguíneos, o depositarse en el riñón, el cerebro, los pulmones y las articulaciones provocando inflamación.

El lupus es una enfermedad inflamatoria crónica, es decir, que produce inflamación de los órganos afectados y que persiste durante un largo período de tiempo, lo que podría significar durante toda la vida. No obstante, el lupus se manifiesta alternando períodos de mayor actividad o más síntomas (brotes) con otros de inactividad (remisión). Con el tratamiento se intenta reducir el número y  la intensidad de los brotes, ya que no disponemos tratamientos curativos.

Se cree que un 1% de la población puede tener lupus en España, de los cuales el 90% son mujeres, principalmente entre 15 y 55 años de edad.

El lupus eritematoso sistémico (LES o lupus) es, como su nombre indica, una enfermedad sistémica. Esto quiere decir que puede afectar a muchos órganos: piel, articulaciones, riñones, corazón, pulmones… Se diagnostica lupus eritematoso sistémico cuando un paciente presenta como mínimo 4 de las 11 alteraciones establecidas por un grupo de estudio de médicos expertos en la materia. Sin embargo, la mitad de los pacientes con lupus tienen afectación casi exclusiva de la piel (lupus eritematoso cutáneo, ver más adelante).

2.2. Problemas de piel en lupus

La afectación de la piel en los pacientes con lupus eritematoso es la segunda manifestación en frecuencia, después de los dolores articulares.

La lesión más conocida, aunque no la más frecuente, es el llamado “eritema en alas de mariposa”, que consiste en un enrojecimiento y erupción de la piel en las mejillas y nariz. En líneas generales, el sarpullido no es doloroso ni pica y  puede aparecer en cualquier parte del cuerpo en forma generalizada, aunque es mucho más frecuente en zonas donde habitualmente llega el sol (zonas fotoexpuestas: cara, cuello, escote, dorso de mano, antebrazos). Es frecuente la caída del cabello cuando la enfermedad está activa. Cuando el paciente es tratado y la enfermedad mejora, el pelo vuelve a crecer.

Los pacientes con lupus sistémico o cutáneo tienen una piel muy sensible a los rayos ultravioleta (rayos del sol y de las cabinas “bronceadoras”), condición que se conoce como fotosensibilidad. No es infrecuente que la enfermedad aparezca o rebrote tras una exposición solar prolongada.

En el lupus la afectación de la piel frecuentemente puede ser la expresión inicial de la enfermedad.  Por lo que, si el paciente presenta otras molestias o dolores en otra parte de cuerpo, el dermatólogo solicitará pruebas para descartar un lupus eritematoso sistémico y valorará la necesidad de seguimiento por otros especialistas (entre otros: reumatólogos, internistas, nefrólogos).

2.3. ¿Cómo se diagnostica el lupus eritematoso sistémico?

Cuando los médicos sospechan que el paciente puede tener lupus, solicitan varias pruebas como analítica de sangre y orina, radiografía de tórax. Los pacientes con lupus característicamente tienen en la sangre autoanticuerpos, más concretamente los anticuerpos antinucleares (ANA).

Casi todos los pacientes afectos tienen esta prueba positiva, lo cual supone que cuando son negativos prácticamente se excluye la existencia de esta enfermedad. El inconveniente de esta prueba es que también otras enfermedades pueden presentarla positiva, incluso en un pequeño grupo de personas sanas. Por lo tanto una prueba positiva de ANA por sí sola no permite el diagnóstico de lupus. También hay otra serie de autoanticuerpos muy específicos del lupus, como los llamados anticuerpos anti-DNA o anti-Sm, cuya presencia permite confirmar el diagnóstico. Puede ser necesario realizar una biopsia cutánea (ver detalles más adelante) u otras pruebas especificas que estudian diferentes órganos (por ejemplo electrocardiograma, resonancia, biopsia de riñón).

2.4. ¿Cómo se trata el lupus eritematoso sistémico?

Existe la falsa creencia de que cuando a una persona se le diagnostica de “lupus eritematoso sistémico”  se le está diagnosticando una enfermedad fatal y sin tratamiento. Sin embargo, hoy en día, la mayor parte de los pacientes con lupus son capaces de llevar una vida absolutamente normal. El diagnóstico precoz, los medicamentos más eficaces y un mejor control de la enfermedad y sus complicaciones hace que el pronóstico sea esperanzador también en los casos graves. El lupus no se cura con medicamentos, pero sí se puede controlar. Las características del lupus pueden variar de forma significativa entre diferentes individuos.

2.5. Fotoprotección

2.5.1. ¿Por qué es importante la fotoprotección (protección solar)?

Como se ha indicado, más de la mitad de los pacientes tiene fotosensibilidad, por lo que se ha de evitar la exposición solar o usar fotoprotección de forma estricta si no puede evitarse la fotoexposición (véase entrada de “Fotoprotección”).

En teoría, aquellos pacientes con lupus que no tienen fotosensibilidad no tendrían problemas al exponerse a la luz solar, y por tanto no les produciría lesiones en la piel ni aumentaría el riesgo de que les apareciera un brote por el sol. No obstante, a pesar de que no hayan experimentado este problema, no están exentos de que pueda darse en algún momento de o de que un día les aparezca. Por ello siempre es aconsejable mucha cautela al exponerse al sol, sin olvidar que los rayos del sol también están presentes en los días nublados.

2.6. Medicamentos más utilizados

2.6.1. Antiinflamatorios

Alivian el dolor de la artritis y pueden suprimir otros síntomas leves del lupus causados por la inflamación como por ejemplo los dolores musculares. Muchos enfermos pueden ser tratados en fases de su enfermedad exclusivamente con estos fármacos. Existe una gran variedad de antiinflamatorios, pero no hay ninguno de ellos especialmente indicado. Dado que los efectos secundarios más importantes de estos medicamentos se dan a nivel digestivo, será importante encontrar uno que el paciente tolere.

2.6.2. Corticoides

Popularmente conocidos como “cortisona”, siguen siendo el medicamento más importante para controlar muchos de los síntomas. Prácticamente todas las complicaciones de esta enfermedad, especialmente cuando tienen cierta importancia, son susceptibles de ser tratadas con éxito, con los corticoides. La mala “reputación” de estos medicamentos se debe a los efectos secundarios que producen: retención de líquidos, hinchazón de la cara (“cara redonda o de luna llena”), aumento del vello, osteoporosis, etc. En cualquier caso, muchos de estos efectos se minimizan siguiendo adecuadamente la pauta indicada por el médico, que administrará la dosis eficaz más baja posible. Una vez que el paciente ha mejorado, el médico descenderá la dosis hasta, como sucede en muchos casos, poderlos retirar por completo.

2.6.3. Antipalúdicos  (cloroquina, hidroxicloroquina)

Además de para el paludismo, estos medicamentos se emplean en el lupus para el tratamiento de la artritis, y también de algunas lesiones de la piel. Son medicamentos útiles y generalmente muy bien tolerado. Este tipo de tratamiento es una herramienta fundamental y necesaria, en cualquier lupus, sobre todo por su papel protector a nivel cardiovascular, demostrado en múltiples estudios. Su problema principal reside en que puede ser tóxico en la retina, por lo que es necesario que los pacientes que lo toman sean vistos periódicamente por un oftalmólogo.

2.6.4. Inmunosupresores

Los más utilizados son la azatioprina y la ciclofosfamida. Estos medicamentos se emplean únicamente cuando hay complicaciones importantes de la enfermedad, especialmente en el riñón. Su administración debe tener un estricto control médico, ya que son medicamentos que pueden dar lugar a efectos secundarios importantes. A pesar de ello, el beneficio que aportan en momentos “delicados” de la enfermedad, es muy grande. Todo enfermo que tome inmunosupresores debe hacerse análisis periódicos de sangre para determinar el nivel de las distintas células de la sangre, ya que una de las posibles complicaciones de estos medicamentos es que bajen el nivel de leucocitos (“defensas”) o el de plaquetas. Mientras se está con alguno de estos tratamientos no debe permitirse el embarazo, ya que pueden afectar al desarrollo normal del feto. También debe saber que la ciclofosfamida, en algunas mujeres puede originar esterilidad.

2.6.5. Otros medicamentos

Al ser el lupus una enfermedad que puede afectar a cualquier órgano, muchas veces son necesarios medicamentos, que van dirigidos a tratar esas complicaciones. Por ello, es posible que el enfermo con lupus tenga que tomar fármacos para la tensión arterial, para mejorar la circulación sanguínea, etc. Todos ellos destinados a mejorar su calidad de vida.

3. LUPUS ERITEMATOSO CUTÁNEO (LEC)

Como se comentó anteriormente la mitad de los pacientes con lupus tienen afectación casi exclusiva de la piel, tratándose entonces de lupus eritematoso cutáneo (LEC). Aunque la mayoría de estos pacientes tienen formas indolentes desde el punto de vista sistémico, esta enfermedad les produce una importante afectación de su calidad de vida, ya que habitualmente las lesiones se localizan en la cara y las formas crónicas pueden originar cicatrices y manchas irreversibles, además de pérdida de pelo permanente. El LEC también es más frecuente en mujeres con una relación aproximadamente 2:1.

El LEC se distingue en 2 grupos principales:

3.1. Lupus Eritematoso Cutáneo Subagudo (LECS)

Se caracteriza por aparición de lesiones anulares o placas de color rojo intenso  confluyentes con formación de escamas blancas en zonas foto expuestas y frecuentemente en tronco (como escote, espalda, hombros). Esta forma de lupus no suele dejar cicatriz al resolverse, aunque pueden persistir zonas despigmentadas (manchas blancas) durante meses. Los pacientes suelen referir que los brotes de lesiones están causados por el sol ya que aparecen al poco tiempo de tomarlo (fotosensibilidad). No es rara la afectación sistémica con artralgias o artritis, astenia, febrícula, etc. Hasta un 50% de los enfermos cumplen los criterios para lupus sistémico aunque con una evolución mucho más benigna, siendo muy poco frecuentes la afectación renal, neurológica  o de los vasos. En la analítica de sangre es frecuente encontrar  la presencia de algunos anticuerpos específicos ( Anti-Ro y Anti-La).

3.2. Lupus Eritematoso Cutáneo Crónico (LECC)

• B.1) – Dentro de este grupo, el Lupus Eritematoso Discoide (LED) es la forma más frecuente de todas las formas cutáneas de lupus eritematoso:

Como bien indica su nombre, las lesiones son en forma de disco y de color rojo con escamas blancas, que pueden aparecer en zonas fotoexpuestas. En la forma localizada, estas lesiones se encuentran solo en la cara y en el cuello; cuando se extienden a cuero cabelludo, escote, brazos y piernas se denomina LED generalizado. Los pacientes con esta forma localizada en piel tienen una probabilidad del 5% de evolucionar a la forma de enfermedad sistémica, particularmente aquellos con lesiones extensas. El 50% de los pacientes puede presentar fotosensibilidad.

Se observa remisión espontanea en la forma localizada en la mitad de los pacientes. Las lesiones en cuero cabelludo se trasforman en zonas de alopecia cicatricial (caída de pelo definitiva); en otros sitios pueden quedar manchas hipo/hiperpigmetación con piel adelgazada y cicatrices.

• B.2) Hay otros tipos menos frecuentes de lupus eritematoso cutáneo crónico, como la paniculitis lúpica o lupus cutáneo profundo, donde la inflamación se localiza más profundamente y se manifiesta como nódulos bajo la piel que pueden ser dolorosos. La mitad de los pacientes presenta también lesiones superficiales añadidas.

3.3. Lupus Tumidus

Este es un subtipo de lupus cutáneo poco frecuente que se caracteriza por el desarrollo de lesiones cutáneas en forma de placas rojas con hinchazón sin escamas, asociadas a marcada fotosensibilidad y que a diferencia de otras formas de lupus cutáneo no se acompaña de secuelas cutáneas, curando las lesiones sin dejar cicatriz. Responde bien al tratamiento. El lupus tumidus suele afectar más frecuentemente a varones de mediana edad.

3.4. Otras variantes y lesiones son:

• LED hipertrófico: aquí las lesiones son discoides y verrucosas que responden mal al tratamiento y persisten de forma crónica.
• LED bucal, con lesiones en la mucosa oral.
• LED conjuntival.
• Son relativamente frecuentes las manifestaciones cutáneas de inespecíficas en lupus sistémico o cutáneo: lesiones violáceas purpuricas y úlceras cutáneas cuando se afecta la pared de pequeños vasos (vasculitis); livedo reticularis que consiste en cambios azulados de coloración cutáneas, en red, que no cambia significativamente con las posturas ni con la temperatura, que se observa frecuentemente en extremidades inferiores y glúteos, que puede acompañarse del desarrollo de nódulos; fenómeno de Raynaud  (véase entrada correspondiente); urticaria con purpura (vasculitis urticariana).

3.5. ¿Cómo se diagnostica el lupus eritematoso cutáneo?

En las formas cutáneas es fundamental realizar biopsia cutánea para estudiar la piel directamente con microscopio, procedimiento denominado estudio anatomo-patológico o histológico. Consiste en coger un pequeño trozo de piel de la zona afectada y otro de piel sana con un bisturí, cerrando la herida con puntos. Todo esto sin dolor, porque se aplica anestesia local.

3.6. ¿Cómo se trata el lupus eritematoso cutáneo?

Los objetivos del tratamiento médico dermatológico de las formas cutáneas  contemplan la mejoría cosmética del paciente al prevenir cicatrices, atrofia o cambios de color de la piel. Las lesiones cutáneas que ocurren en el contexto de un lupus sistémico en actividad mejoran con el tratamiento inmunosupresor que se requiere para el manejo de la enfermedad sistémica.

• Es muy importante la fotoprotección en caso de fotosensibilidad igual que en lupus sistémico.
• Como primera opción se emplean corticoides tópicos: es decir aplicando cremas / lociones / emulsiones con “cortisona” sobre las lesiones cutáneas cuando estas estén activas o en brotes. Hay que evitar el uso prolongado y en dosis altas, porque pueden tener efectos secundarios en la piel como acné, atrofia cutánea, vasos cutáneos dilatados… Prácticamente no tienen  efectos nocivos en otras partes del cuerpo.
• También están disponibles otros tratamientos tópicos inmunosupresores (tacrolimus, pimecrolimus).
• Si no se controlan las lesiones con preparados tópicos o la afectación es muy extensa, hay que valorar el tratamiento sistémico con antipalúdicos orales de forma más prolongada, con las mismas precauciones ya comentadas en la parte del tratamiento del lupus eritematoso sistémico. Se pueden administrar corticoides en pastillas en ciclos cortos, especialmente indicados en lupus profundo y en afectación del cuero cabelludo durante un brote.

Es muy importante seguir a los pacientes con lupus cutáneo para poder diagnosticar precozmente aquellos que puedan desarrollar un lupus eritematoso sistémico.

4. Véase también

• Acné
• Antipalúdicos. Cloroquina, Hidroxicloroquinas
• Corticoides sistémicos
• Corticoides tópicos
• Exéresis, Biopsia, Punch, Cirugía micrográfica de Mohs, Electrocirugía
• Fenómeno de Raynaud
• Fotoprotección: protección solar oral, protección solar tópica
• Inmunosupresores – Tratamientos sistémicos clásicos en Dermatología