Epidermolisis ampollosa adquirida

1. Epidermolisis ampollosa adquirida

Raquel Santesteban Muruzábal, Leire Loidi Pascual, Alfredo Agulló Pérez. Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona.

1.1. Sinónimos

Epidermolisis ampollosa acquisita; penfigoide dermolítico.

2. ¿Qué es la epidermolisis ampollosa adquirida (EAA)?

La EA adquirida es una enfermedad ampollosa subepidérmica adquirida que afecta a piel y mucosas. Se asocia con autoinmunidad, causada por autoanticuerpos contra el colágeno de tipo VII, siendo éste el componente más importante de las fibrillas de anclaje de la unión dermoepidérmica, por lo que su alteración produce un aumento de la fragilidad de la piel y mucosas, que desencadena la formación de ampollas y úlceras, con características clínicas que a veces no pueden diferenciarse de las típicas del penfigoide ampolloso o de las que con menos frecuencia se encuentran en el penfigoide cicatricial.

3. ¿A que edades puede aparecer la EAA?

Esta enfermedad se ha observado tanto en niños como adultos, y aunque puede aparecer a cualquier edad, la edad de inicio suele estar entre los 40 y 50 años.

4. ¿Es muy frecuente esta enfermedad?

No. La EAA es una enfermedad infrecuente, con una incidencia anual estimada en aproximadamente 0.2 casos por millón de habitantes, siendo una de las enfermedades ampollosas subepidérmicas más raras en Europa occidental.

5. ¿Existen diferentes presentaciones de EA adquiridas?

Sí, podemos distinguir varios tipos de EAA, siendo los dos más frecuentes la EAA clásica mecano-ampollosa y la EAA penfigoide ampolloso-like. Durante el transcurso de la enfermedad es posible que las características clínicas puedan corresponder primero a un tipo y luego a otro, o que puedan coexistir diversas formas clínicas.

5.1. EAA clásica mecano-ampollosa

Clínicamente se presentan como ampollas o erosiones acras, que curan con cicatrización atrófica, milia e hiper o hipopigmentación. Suelen localizarse en zonas proclives a traumatismos, como manos, codos y rodillas. Puede haber afectación de la mucosa oral. La forma leve de esta forma clínica es similar a la porfiria cutánea tarda, mientras que la forma severa se parece a la epidermolisis ampollosa distrófica. Histológicamente se observan ampollas subepidérmicas con escaso infiltrado inflamatorio.

5.2. EAA penfigoide ampolloso-like

Clínicamente se presenta como ampollas tensas, que implican al tronco, extremidades y las zonas intertriginosas y flexoras, y cursa con prurito. A diferencia de la forma clásica, curan sin milia ni cicatrices atróficas. Histológicamente se aprecian ampollas subepidérmicas, los infiltrados inflamatorios son de mayor intensidad, observándose numerosos neutrófilos, y en ocasiones algunos eosinófilos.

5.3. EAA penfigoide cicatricial-like

Las lesiones y cicatrices se parecen a las del penfigoide cicatricial, afectando a la boca, parte superior del esófago, ano o vagina, con o sin lesiones similares en la piel glabra. A diferencia de la EAA clásica, los pacientes con EAA penfigoide cicatricial-like, a menudo no muestran fragilidad cutánea significativa.

5.4. EAA penfigoide Brunsting-Perry-like

Clínicamente se presentan como lesiones vesiculosas o ampollas en cabeza y cuello, que son crónicas y recurrentes. No suele afectar a mucosas, y de hacerlo es de forma muy leve.

5.5. EAA dermatosis ampollosa IgA lineal-like

Clínicamente se presentan como vesículas tensas que se disponen en patrón anular, puede haber afectación de mucosas.

6. ¿Pueden darse complicaciones fuera de la piel?

Podría ocurrir, ya que en esta enfermedad se produce un aumento de la fragilidad de la piel y mucosas, por lo que podrían afectarse además de la piel, los ojos, la mucosa respiratoria o digestiva.

7. ¿Cuál es el pronóstico de los pacientes con EAA?

Esta enfermedad suele ser crónica, con presentación y pronóstico variable, aunque rara vez supone peligro de muerte.

8. ¿Cómo se diagnostica la EAA?

La exploración física cutánea completa y de mucosas por parte del dermatólogo puede provocar la sospecha diagnóstica, tras lo que se realizará biopsia cutánea, en la que se observa una ampolla subepidérmica y diversos grados de infiltrado inflamatorio dérmico, que depende del tipo de presentación clínica. El diagnóstico definitivo lo proporcionan las pruebas inmunopatológicas, especialmente estudios de microscopía de inmunofluorescencia e inmunoelectrónica, La inmunofluorescencia directa (IFD) muestra depósitos lineales, sobre todo IgG, a lo largo de la membrana basal dermoepidérmica, mientras que la inmunofluorescencia indirecta (IFI) permite detectar en algunos pacientes autoanticuerpos circulantes tipo IgG en suero, dirigidos contra la membrana basal dermoepidérmica. Se pueden emplear distintos sustratos, pero los mejores resultados se han logrado empleando piel humana separada con cloruro sódico (NaCl) 1M, con lo que se puede demostrar la unión de los autoanticuerpos en la EAA a la porción dérmica, a diferencia de lo que ocurre en el penfigoide ampolloso, en el que se unen a la porción epidérmica. La IFD previa separación de la biopsia con ClNa 1M permite ver los depósitos de IgG en la porción dérmica en la EAA. El estudio de microscopía inmunoelectrónica se considera el método idóneo para el diagnóstico, ya que permite identificar la localización de los depósitos de inmunoglobulinas: en la parte superior de la dermis, dentro de la zona de la sublámina densa de la unión dermoepidérmica, sin embargo, es una técnica complicada, disponible en muy pocos centros.

Los criterios para el diagnóstico de EAA son:

• Enfermedad ampollosa dentro del espectro clínico definido.
• Ausencia de historia familiar de enfermedad ampollosa.
• Ampolla subepidérmica en la histología.
• IFD positiva de piel perilesional mostrando depósitos de IgG en la unión dermoepidérmica.
• Microscopía inmunoelectrónica de piel perilesional localizando depósitos de IgG en la lámina densa y/o la zona de la sublámina densa de la unión dermo epidérmica.
• Otros test alternativos serían Western Blot, FOAM, ELISA.

9. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la EAA?

Esta enfermedad puede confundirse con la epidermolisis ampollosa distrófica hereditaria, el penfigoide ampolloso, el penfigoide cicatricial, la porfiria cutánea tarda o la seudoporfiria y el lupus eritematoso sistémico ampolloso.

10. ¿Se asocia la EAA con otras enfermedades?

Se han descrito casos en los que se han hallado enfermedades sistémicas asociadas a EAA, siendo probablemente la más frecuente la asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal, y dentro de ésta, con la enfermedad de Crohn. Otras enfermedades que se han descrito asociadas a la EAA son el lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, tiroiditis, amiloidosis, leucemia linfoide crónica, fibrosis pulmonar o diabetes, entre otras.

11. ¿Existe tratamiento para esta enfermedad?

Se han empleado diferentes tratamientos para esta enfermedad, con una respuesta terapéutica muy variable y no siempre satisfactoria, por lo que deberá realizarse un manejo adecuado para prevenir el desarrollo de lesiones y complicaciones. Algunos de los fármacos propuestos serían en primer lugar la colchicina, seguido de otros tratamientos como la ciclosporina, glucocorticoides, metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, dapsona y prednisona, y otras terapias como las inmunoglobulinas intravenosas, rituximab, plamaféresis o fotoquimioterapia.

12. ¿Cómo se deben tratar las manifestaciones cutáneas?

Se recomienda pinchar la base de la ampolla con una aguja estéril y aplicar presión sobre la misma, sin retirar el techo. En erosiones o úlceras, se deben realizar curas diarias con la aplicación de antibióticos tópicos y un vendaje no adherente. Antes de cambiar los vendajes se deben humedecer o mojar. Para la prevención de las infecciones, se deben cambiar los vendajes diariamente y utilizar antibióticos tópicos cambiando el principio activo cada mes para evitar resistencias. Las sobreinfecciones de las ampollas cutáneas se tratan con antibióticos orales basados en el antibiograma.

13. Bibliografía

1. Barreiro-Capurro A, Mascaró-Galy JM, Iranzo P. Retrospective study of the clinical, histologic, and immunologic features of epidermolysis bullosa acquisita in 9 patients. P. Actas Dermosifiliogr. 2013 Dec; 104(10):904-14.
2. Gupta R, Woodley DT, Chen M. Epidermolysis bullosa acquisita. Clin Dermatol. 2012 Jan-Feb;30(1):60-9

14. Véase también

• Azatioprina 
• Ciclosporina
• Colchicina
• Dapsona
• Epidermólisis ampollosas hereditarias
• Exéresis, Biopsia, Punch, Cirugía micrográfica de Mohs, Electrocirugía
• Lupus eritematoso sistémico, lupus eritematoso cutáneo subagudo, lupus eritematoso cutáneo crónico discoide, lupus tumidus 
• Rituximab