Psoriasis

1. ¿Qué es la psoriasis?

Se trata de una dermatosis inflamatoria que puede aparecer afectando únicamente al cuero cabelludo o acompañar a las otras manifestaciones propias de la psoriasis. Hasta en un 30-40% de los casos existen antecedentes familiares.

2. ¿Cuál es la causa de la psoriasis?

Se trata de una enfermedad multifactorial. Individuos genéticamente predispuestos, tras ser expuestos a diversos factores desencadenantes, desarrollan ciertas alteraciones en las vías inmunológicas que conducen a la psoriasis. La importancia de la genética está apoyada en una mayor incidencia en individuos con antecedentes familiares, estudios comparativos entre gemelos y el descubrimiento de genes asociados (siendo el más importante el PSORS1 localizado en el cromosoma 6p21).3 El riesgo de tener psoriasis cuando los dos padres están afectos es del 41%, si solo uno esta afecto del 14% y si se tiene un hermano del 6%.4 Los factores desencadenantes se dividen en externos e internos. Entre los factores externos se encuentran las agresiones físicas sobre la piel, que inducen la aparición de nuevas lesiones, constituyendo el fenómeno de Koebner. Entre los factores internos se encuentran las infecciones (la más relacionada es la faringitis estreptocócica), fármacos (litio, β-bloqueantes, interferones), embarazo, estrés emocional y alteraciones endocrinológicas (obesidad). El tabaco se considera un factor de riesgo y agravante.

3. ¿Cómo se manifiesta?

La presentación clínica depende del tipo de psoriasis: vulgar, guttata, invertida, pustulosa, eritrodérmica y ungueal. La psoriasis vulgar es la forma más común y frecuente, representando el 80% y el 75% de todas las psoriasis en adultos y niños respectivamente.5 Se caracteriza por la aparición de placas cutáneas bien delimitadas, eritematosas y cubiertas por escamas gruesas plateadas. Se distribuyen de forma simétrica en las áreas de extensión de las extremidades (codos y rodillas), zona sacra y cuero cabelludo.

La psoriasis guttata es más frecuente en los niños y adolescentes. En la mayoría de los casos aparece tras una infección de vías respiratorias altas, generalmente producida por Streptococcus pyogenes. Se caracteriza por la aparición brusca, de placas eritematosas y descamativas del tamaño de una gota (menor de 1 cm) por todo el cuerpo. La mayoría de veces es autolimitada. La psoriasis invertida se denomina de esta forma por tener una afectación inversa a lo habitual en la psoriasis. Se caracteriza por áreas eritemato-descamativas que afectan a zonas de pliegue como axilas, área inframamaria, inguinal, perineal, genital e interglútea.

Entre el 10-80% de los pacientes con psoriasis tendrá afectación ungueal, pudiendo ser la única manifestación hasta en el 10% de los casos.6 La afectación de la matriz se manifiesta por pitting (depresiones puntiformes en la placa ungueal), leuconiquia (manchas blancas) y puntos rojos en la lúnula. La afectación del lecho ungueal se expresa como onicólisis, hipertrofia subungueal, engrosamiento de la lámina ungueal, hemorragias en astilla y “mancha de aceite” (manchas amarillentas en la porción distal). La presencia de psoriasis en las uñas conlleva mayor riesgo de padecer artritis psoriática. La psoriasis pustulosa se caracteriza por la aparición de pústulas estériles (vesículas llenas de pus). Entre los factores desencadenantes destaca el embarazo, retirada brusca de corticoides, infecciones y fármacos (anti-TNF- α). Han sido descritas las siguientes formas clínicas: generalizada (von Zumbusch), localizada (anular y acrodermatitis continua of Hallopeau) y palmo-plantar. La psoriasis eritrodérmica es aquella en la que el eritema afecta a más del 90% de la superficie corporal. Se trata de una forma grave con riesgo de infecciones y alteraciones hidroelectrolíticas, por lo que requiere cuidados especiales. Puede instaurarse de forma aguda o crónica. La preservación de la zona facial, la historia personal o familiar de psoriasis y los cambios ungueales apoyan el diagnóstico de psoriasis. En cualquiera de estas formas es posible la afectación de mucosas. En la mucosa genital aparecen placas eritematosas con o sin descamación, y en la mucosa oral puede producir una lengua geográfica (áreas rojas despapiladas que cambian de posición en el tiempo).

4. ¿Qué tratamientos existen?

La psoriasis del cuero cabelludo causa un importante impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes, hasta el punto de ocasionar trastornos emocionales debido a su localización en áreas visibles y los síntomas asociados. El tratamiento de la psoriasis del cuero cabelludo es complicado por la presencia del cabello. En primer lugar, deberemos eliminar las escamas para posteriormente poder aplicar un tratamiento para la propia lesión de psoriasis. La eliminación de las escamas incluye el reblandecimiento mediante el uso de aceites o vaselinas, la aplicación de productos con acción queratinolítica (ácido salicílico, urea, derivados de la vitamina D y derivados de los alquitranes) y el lavado final con champús. Los productos deben ser aplicados sobre el cuero cabelludo y no sobre el pelo. El tratamiento de la parte inflamatoria de la psoriasis incluye fundamentalmente los corticoides, solos o en combinación con otras sustancias activas, administrados en forma de geles, soluciones o champús. Los tratamientos deben ser aplicados por la noche y la frecuencia de uso dependerá de la gravedad. En pacientes refractarios a los tratamientos tópicos e importante afectación emocional, puede ser necesario el uso de tratamientos sistémicos.

5. ¿Cómo se realiza el diagnóstico?

En la mayoría de ocasiones, el diagnóstico es clínico y no requiere de ninguna prueba complementaria. En los casos donde existen dudas, se realiza una biopsia para el estudio histológico de la muestra. La histología típica de la psoriasis incluye: hiperqueratosis (aumento del espesor de la capa córnea), paraqueratosis (presencia de núcleos en los corneocítos), hipogranulosis, acantosis regular (engrosamiento del espesor de la epidermis), hiperplasia epidérmica, vasos dilatados en las papilas dérmicas y un infiltrado mononuclear a nivel de los vasos de la dermis papilar. La presencia de acúmulos de neutrófilos en la capa cornea (microabscesos de Munro) y en la capa espinosa (pústula espongiforme de Kogoj) son datos muy característicos.

6. ¿Puede ser confundida con otras dermatosis?

Cada forma clínica debe diferenciarse de otras entidades similares. La psoriasis vulgar debe ser diferenciada del eczema, liquen simple crónico y la parapsoriasis en placas. La psoriasis guttata con la pitiriasis rosada de Gibert, pitiriasis liquenoide crónica, parapsoriasis en placas y sífilis secundaria. La psoriasis invertida de la dermatitis de contacto y los intertrigos infecciosos. La psoriasis ungueal de la onicomicosis y las distrofias traumáticas. La psoriasis pustulosa, en su forma generalizada debe diferenciarse de la pustulosis exantemática aguda generalizada, y en la formas localizadas de infecciones fúngicas y bacterianas. La psoriasis eritrodermica debe diferenciarse de otras posibles causas de eritrodermia: escabiosis, dermatitis seborreica, eczema, pitiriasis rubra pilaris, micosis fungoide, síndrome de Sezary y toxicodermías.

7. ¿Es posible curar la psoriasis?

La psoriasis es una enfermedad crónica, para la cual aún no existe un tratamiento curativo. Sin embargo, existen diversos tratamientos, capaces de mantener al paciente con psoriasis sin lesiones. La elección del tratamiento debe ser realizada teniendo en cuenta la gravedad de la psoriasis, comorbilidades, repercusión emocional y el balance beneficio/riesgo de los distintos tratamientos.7 Existen una serie de escalas que ayudan al dermatólogo a valorar la gravedad de la psoriasis: índice de intensidad y gravedad de la psoriasis (psoriasis area and severity index, PASI), área de superficie corporal afecta (body surface área, BSA) e índice de cualidad de vida en dermatología (dermatology life quality index, DLQI). El PASI mide la extensión de las lesiones y sus características (eritema, induración y descamación) se puntúan del 0-4 con un valor final que va del 0-72. El BSA mide solo la superficie corporal afecta usando la regla de los 9. El DLQI mide la repercusión de la psoriasis en la vida del paciente a través de 10 preguntas que se puntúan del 0-3, con un valor final que va del 0-30. En general, una psoriasis leve tiene valores en las tres escalas menores de 10. Estos pacientes son subsidiarios de tratamientos tópicos: emolientes, corticoides, derivados de la vitamina D, derivados de la vitamina A e inhibidores de la calcineurina. Cuando un paciente presenta valores de 10 o más en las escalas, se considera una psoriasis moderada-grave y requiere tratamientos sistémicos. Los tratamientos sistémicos se dividen en clásicos (UVB-BE, PUVA, metotrexate, acitretina y ciclosporina) y biológicos (infliximab, etanercept, adalimumab y ustekinumab).

8. Véase también

• Ciclosporina
• Corticoides sistémicos
• Corticoides tópicos
• Dermatitis seborreica
• Dermatitis por contacto o eczema de contacto
• Escabiosis (sarna)
• Eczema
• Exéresis, Biopsia, Punch, Cirugía micrográfica de Mohs, Electrocirugía
• Inhibidores de la calcineurina: Tacrolimus y pimecrolimus
• Liquen simple crónico y Prurigo nodular
• Micosis fungoide
• Onicomicosis
• Pitiriasis rosada
• Pitiriasis rubra pilaris
• Psoriasis del cuero cabelludo
• Sífilis
• Terapias biológicas para psoriasis