Prurito

1. ¿Qué es el prurito?

El prurito es el síntoma predominante en las enfermedades de la piel y puede definirse como la sensación que provoca el deseo de rascarse. Todos los seres humanos lo hemos experimentado en algún momento de nuestra vida. Es importante diferenciar entre el prurito agudo, que dura de segundos a semanas, y el prurito crónico, que se prolonga más de 6 semanas. Puede involucrar la piel completa (prurito generalizado) o áreas particulares (prurito localizado). La incidencia del prurito crónico incrementa con la edad y es más común en mujeres que en hombres. A pesar de los últimos avances, la comprensión del prurito actualmente sigue siendo limitada.

2. ¿Por qué mecanismo se produce el prurito?

Las fibras nerviosas especializadas en la transmisión del prurito son un tipo de fibras nerviosas de conducción lenta, las llamadas fibras amielínicas de tipo C, encargadas, además, de la transmisión del dolor y la temperatura, y cuyas terminaciones nerviosas se encuentran en la unión de la dermis y la epidermis. Estas fibras conectan con neuronas de la médula espinal que envían proyecciones hacia la corteza cerebral. En esta transmisión participan numerosos mediadores, el más conocido de ellos es la histamina. El rascado es la respuesta conductual al prurito. El mecanismo por el cual el prurito se alivia al rascarse es desconocido. El rascado repetitivo lesiona la barrera cutánea y produce nuevas lesiones en la piel, que perpetúan el ciclo prurito-rascado-prurito.

3. ¿Qué características tiene el prurito?

3.1. Prurito consecuencia de enfermedades dermatológicas (inflamatorias, infecciosas, autoinmunes, linfomas cutáneos, enfermedades genéticas, pastología provocada por fármacos, etc)

Algunos ejemplos son:

• Dermatitis atópica: se trata de un prurito que aparece en forma de crisis, y es característico el fenómeno de alocnesia (fenómeno por el cual un estímulo normalmente inocuo ocasiona prurito). El rascado nocturno conlleva mala calidad del sueño.
• Sarna o escabiosis: cursa con prurito generalizado, predominantemente nocturno, y generalmente hay otros miembros de la familia afectados.
• Urticaria: el prurito en la urticaria se debe a la liberación de histamina, por lo que los antihistamínicos constituyen el tratamiento de elección.
• Psoriasis: suele acompañarse de prurito generalizado, hasta en el 84% de los pacientes, según algunos estudios. Además, la afectación del cuero cabelludo en la psoriasis suele ser particularmente pruriginosa.
• Linfoma cutáneo de linfocitos T: la micosis fungoide y el síndrome de Sèzary son dos tipos de linfomas cutáneos de linfocitos T que pueden ser intensamente pruriginosos y resistentes al tratamiento.
• El liquen escleroatrófico vulvar y las picaduras de insectos son otros ejemplos de prurito localizado de causa dermatológica.

3.2. Prurito que acompaña a enfermedades sistémicas (renales, hepáticas, endocrino-metabólicas, infecciosas, hematológicas, neoplasias viscerales, fármacos o drogas, embarazo)

Suele afectar a la piel de todo el cuerpo.

• Prurito renal: afecta al 50% de los pacientes con insuficiencia renal crónica, sobre todo a aquellos en diálisis. Cursa con crisis de prurito generalizado o localizado en espalda o en el brazo de la fístula
• Prurito colestásico, es decir, debido a disminución de la excreción de bilis ya sea por enfermedades hepáticas intrínsecas o por obstrucción biliar: inicialmente afecta a palmas y plantas, y posteriormente puede generalizarse
• Prurito endocrino-metabólico: puede ser el síntoma inicial de un hipertiroidismo, o aparecer en el hipotiroidismo como consecuencia de la xerosis o sequedad cutánea. En pacientes diabéticos, el prurito localizado en la región anogenital es frecuente y se asocia con mal control glucémico. La predisposición a la candidiasis propia de la diabetes puede jugar cierto papel.
• Prurito hematológico: puede aparecer prurito generalizado o localizado, sobre todo en región anogenital, en pacientes con niveles bajos de hierro. En casos de policitemia vera, el prurito en contacto con el agua a cualquier temperatura (prurito acuagénico) puede preceder en años el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, el prurito acuagénico aparece más frecuentemente aislado, sin asociación a policitemia vera. Puede aparecer en casos de linfomas, sobre todo en la enfermedad de Hodgkin, donde suele ser generalizado y nocturno.
• Prurito en la infección por VIH y en el SIDA: el prurito es un síntoma de presentación temprana en el curso de la infección por el VIH. Puede ser un síntoma primario de la infección por VIH o puede ser consecuencia de la exacerbación de trastornos cutáneos, como la dermatitis seborreica o la psoriasis, que suelen empeorar al desarrollarse el SIDA. También puede ser consecuencia de la afectación por la infección de órganos como el hígado o los riñones.
• Numerosos fármacos pueden tener como efecto adverso la aparición de prurito: algunos ejemplos son el ácido acetilsalicílico, antibióticos, antidepresivos, anticoagulantes, diversos opiáceos y fármacos capaces de inducir colestasis como los anticonceptivos y los anabolizantes, la clorpropamida o la eritromicina, entre otros.

3.3. Prurito neuropático, como consecuencia de enfermedades localizadas en cualquier punto de las vías nerviosas que van de la piel al sistema nervioso central

• Neuralgia postherpética: se trata de la coexistencia de prurito y dolor tras la curación de un herpes zóster, sobre todo en los localizados en cara, cabeza y cuello.
• Dorsalgia o notalgia parestésica: se trata de un prurito crónico y localizado en la espalda, sobre todo, en el área interescapular, y que se acompaña de parestesias (sensación de hormigueo). Como consecuencia del rascado y la fricción, es característica la aparición de una mancha marrón en el área afectada, como expresión del daño que el rascado produce en las células de la epidermis. Se cree que se produce como consecuencia del atrapamiento de los nervios que salen de la médula espinal a través de la columna vertebral y los músculos adyacentes de la espalda.
• Prurito braquiorradial: es un prurito crónico, infrecuente, localizado en la cara externa de la extremidad superior, que se asocia con daño solar crónico y sequedad cutánea. Se cree que es debido a la sobreexposición crónica a los rayos UV.

3.4. Prurito psicógeno

Ocurre, sin lesiones cutáneas, como síntoma de algunas enfermedades psiquiátricas como la depresión y algunos trastornos obsesivo-compulsivos. Es característico en los pacientes con delirio de parasitosis (pacientes que tienen la convicción fija de tener la piel infestada por parásitos, sin ser esto real). Antes de llegar a este diagnóstico, deben excluirse las demás causas de prurito.

3.5. Pruritos mixtos

Un ejemplo es el prurito que aparece en la piel del anciano. Es frecuente y puede deberse a muchas causas, como enfermedades crónicas, distintos fármacos, causas infecciosas, aunque la xerosis o sequedad cutánea parece ser la causa más frecuente. Prurito de origen indeterminado: a veces no es posible establecer una causa.

4. ¿Cómo puede tratarse?

En general, el tratamiento del prurito anal suele ser sintomático, mediante medidas de higiene y dieta (que contenga una cantidad reducida de alimentos y bebidas que causan irritación anal). Se ha de usar ropa interior de algodón que no sea demasiado ajustada. Si se están tomando antibióticos orales, se aconseja tomar yogur para ayudar a restablecer la flora normal del intestino. Deben suspenderse todos los antibióticos y cremas o pomadas que se estén aplicando a dicho nivel. Cortar las uñas de las manos y evitar el rascado. Se suspenderán todo tipo de laxantes. Si hay estreñimiento, es recomendable aumentar el consumo de fibra en la dieta (salvado de trigo, frutas, verduras). Después de defecar es recomendable un baño de asiento en agua tibia, usando poca cantidad de un jabón neutro (pH 5,5). Posteriormente se procede a un secado suave de la zona con una toalla limpia y seca y, a continuación, se aplica un poco de vaselina neutra o aceite de oliva. En casos específicos (hongos, eccema, psoriasis, dermatitis) será el dermatólogo quién indique el tratamiento más adecuado.

5. ¿Qué se debe evaluar en un paciente con prurito?

Es una picazón o irritación molesta de la piel de los órganos sexuales externos, que se intensifica con el calor. Se trata de una afección incómoda que hace que el paciente se rasque o se frote el área afectada con el objetivo de mitigar el síntoma. El prurito genital es más frecuente en las mujeres y suele manifestarse en la zona del órgano sexual primario externo (vulva).

6. ¿Cuáles con las causas más frecuentes?

Ante una historia de prurito, es importante que se realice una anamnesis o entrevista clínica exhaustiva para conocer datos como el tiempo de evolución, la localización, la severidad, la cronología, si existen otros familiares afectados, posibles factores desencadenantes y otros síntomas acompañantes. Además, debe realizarse una exploración física completa, en la que se pueden encontrar lesiones de enfermedades primarias de la piel, lesiones secundarias al rascado, o signos de enfermedades sistémicas. La analítica de sangre y otras pruebas complementarias, como la radiografía de tórax, pueden ser necesarias para determinar la causa del prurito.

7. ¿Cómo se trata el prurito?

Lamentablemente no existen en la actualidad fármacos contra el prurito de aplicabilidad general. El tratamiento principal del prurito consiste en la identificación y la eliminación de la causa.

7.1. Medidas generales

Evitar rascarse y frotar las áreas pruriginosas y llevar las uñas cortas evitará la aparición de las lesiones cutáneas a causa del rascado. Las duchas templadas breves, el uso de ropa de algodón o seda en vez de lana y tejidos sintéticos, y la hidratación diaria de la piel pueden mejorar la sensación pruriginosa. Además, debe reducirse la exposición al polvo y a ambientes muy cálidos o secos, el estrés y la ansiedad.

7.2. Tratamiento farmacológico

• Tratamiento tópico: para aliviar el prurito se pueden utilizar: cremas hidratantes, que reducen el prurito al mejorar la función barrera (útiles en la dermatitis atópica y en la xerosis); corticoides tópicos (indicados cuando hay una enfermedad de la piel que los requiera); inmunomoduladores tópicos como tacrolimus y pimecrólimus, con efecto antiinflamatorio y antipruriginoso; cremas con mentol al 1%, que alivian el prurito al activar fibras que transmiten una sensación refrescante; capsaicina tópica, cuyo uso de forma prolongada sobre la piel produce desensibilización de las neuronas y abolición del prurito en el lugar de aplicación (útil en prurito crónico y localizado, en especial de origen neuropático); anestésicos locales como la la pramoxina al 1-2.5% (alivia sobre todo el prurito de la cara) o el polidocanol al 3% combinado con urea al 5%; y antihistamínicos tópicos como la doxepina, que es un antidepresivo tricíclico con importantes propiedades antihistamínicas (ha demostrado aliviar el prurito de la dermatitis atópica al usarse en crema al 5%). Sin embargo, algunos antihistamínicos utilizados de forma tópica, como la prometazina, pueden producir eccemas de contacto, sobre todo si la zona de aplicación se expone al sol, por lo que no se recomienda su uso tópico.
• Tratamiento sistémico: pueden resultar útiles los antihistamínicos, eficaces en el tratamiento del prurito inducido por histamina (como el de la urticaria) y además, los de primera generación, que son sedantes, son más efectivos que los de nueva generación en el alivio del prurito de la dermatitis atópica; antagonistas y agonistas-antagonistas de los receptores opioides como la naloxona y la naltrexona (usados en prurito asociado a enfermedad renal o colestásico) o el butorfanol intranasal (eficaz en el alivio del prurito severo crónico intratable); antidepresivos como la mirtazapina (eficaz en el prurito nocturno) o la paroxetina (eficaz en la reducción del prurito generalizado); talidomida (efectiva en el prurito de algunas enfermedades inflamatorias de la piel, como el prurigo nodular); y la pregabalina y gabapentina, análogos del neurotrasmisor GABA (eficaces en el alivio del prurito neuropático y el de la enfermedad renal crónica).

7.3. Tratamiento no farmacológico

Pueden ser eficaces la fototerapia, que consiste en el tratamiento de enfermedades de la piel mediante la radiación ultravioleta (útil en el prurito de algunas enfermedades cutáneas inflamatorias, el prurito de la enfermedad renal crónica, la cirrosis biliar primaria o la policitemia vera), la estimulación de campos receptivos cutáneos, que produce degeneración de las fibras nerviosas epidérmicas (útil en pruritos localizados) y el tratamiento psicológico.

8. Véase también

• Antibióticos sistémicos
• Antibióticos tópicos
• Corticoides tópicos
• Dermatitis atópica
• Doxepina
• Escabiosis (sarna)
• Inhibidores de la calcineurina: Tacrolimus y pimecrolimus
• Linfomas cutáneos
• Liquen escleroso y atrófico, Liquen escleroso, Liquen escleroatrófico
• Prurito anal, Prurito genital
• Urticaria, Angioedema
• Xerosis o Piel Seca