Inhibidores de la calcineurina

Daniel Jesús Godoy Díaz, Miguel Lova Navarro, Elisabeth Gómez Moyano, Ángel Vera Casaño, María Trinidad Martín González, Leandro Martínez Pilar. Hospital Carlos Haya, Málaga.

1. Inhibidores de la calcineurina: Tacrolimus y pimecrolimus

2. Introducción

Durante décadas, los corticoides tópicos representaron la terapia de primera línea en las enfermedades cutáneas inflamatorias. Los inmunomoduladores macrolactámicos representan una nueva opción de tratamiento para estos enfermos debido a sus propiedades antiinflamatorias, basadas en la inhibición de mediadores proinflamatorios en células T colaboradoras (Th), células cebadas y basófilos.

Los IM aplicados localmente son tan eficaces como los esteroides con menos efectos adversos tópicos y sistémicos, probablemente porque su mecanismo de acción es más específico, dirigido hacia los mecanismos inmunológicos involucrados en la patogenia de las enfermedades inflamatorias cutáneas. El tacrolimus es un macrólido producido por Streptomyces tsukabaensis, una bacteria que se localiza en el suelo en Tsukuba, Japón. El pimecrolimus está estrechamente relacionado; deriva de Stepromyces hygroscopicus var. ascomycericus.

3. Mecanismo de acción

Tacrolimus es un macrólido inmunomodulador que inhibe la fosfatasa calcineurina, impidiendo la activación de linfocitos T, la transcripción de citocinas proinflamatorias y la liberación de mediadores de mastocitos y basófilos en la piel.

Pimecrolimus es un derivado de la ascomicina con mecanismo de acción similar a tacrolimus, pero con aún menor absorción sistémica.

4. Indicaciones

Los inhibidores de la calcineurina están aprobados para su uso en Dermatología en los pacientes afectos de dermatitis atópica tanto en su fase de brote como su posterior aprobación en la fase de mantenimiento para la prevención de brotes.

No obstante existen múltiples estudios en los que se han usado estos fármacos para otras dermatosis inflamatorias, como por ejemplo en la psoriasis facial o en la psoriasis invertida, dermatitis seborreica, lupus cutáneo, liquen escleroatrófico, vitíligo y usados con frecuencia (fuera de ficha técnica) con buenos resultados.

5. Posología

Tacrolimus pomada está disponible en dos concentraciones: al 0.03% para niños de más de 2 años y al 0.1% para adultos. Pimecrolimus en crema se comercializa al 1% y se utiliza en niños de más de 3 meses. Sin embargo en la práctica clínica, se utilizan en ocasiones en lactantes de más de 6 meses con dermatitis atópica que requieren corticoides de manera continuada o bien en zonas conflictivas como en la cara con muy buena experiencia en cuanto a eficacia y seguridad.

Ambos fármacos deben aplicarse en fase de brote dos veces al día en las zonas afectadas, incluso cabeza, cuello y pliegues cutáneos hasta resolución de los eccemas.

Recientemente se ha aprobado la aplicación de la pomada de tacrolimus en un régimen de 2 veces por semana para la prevención de los brotes y la prolongación de periodos sin brotes. Este régimen de aplicación está indicado para adultos y niños a partir de 2 años, con DA moderada o grave.  En el estudio CONTROL, aproximadamente el 50% de los pacientes del grupo que usó tacrolimus 2 veces por semana no experimentaron ningún brote durante los 12 meses del periodo de estudio.

6. Tolerancia y efectos adversos

El tacrolimus al 0.03% o al 0.1% y el pimecrolimus al 1% se toleran bien en todos los grupos de edad. El efecto adverso que se refiere con mayor frecuencia es la sensación de ardor o calor que comienza unos minutos después de la aplicación y dura entre 30 y 90 minutos. La duración y la intensidad de la manifestación disminuyen en el transcurso de los 5 a 10 días siguientes de tratamiento y parecen menos frecuentes con pimecrolimus al 1%. El efecto es transitorio, leve y no suele motivar la interrupción de la terapia.

También se refirieron ocasionalmente síntomas similares a la gripe. No se observaron reacciones fototóxicas o fotoalérgicas. La incidencia de infecciones bacterianas o virales durante el tratamiento es muy baja pero no se recomienda su uso en enfermedades de la piel complicadas con infección.

En el 2005 la FDA levantó la alarma en torno al riesgo teórico de que los inmunomoduladores tópicos fueran capaces de inducir carcinogénesis a largo plazo, basándose en la experiencia con inmunomoduladores orales, estudios con animales, y en algunos casos aislados de linfoma comunicados en pacientes en tratamiento con pimecrolimus y tacrolimus, en los que no pudo encontrarse una relación causal. Numerosos colectivos dermatológicos respondieron apoyando la seguridad de los inhibidores de la calcineurina, y comités de expertos en Oncología concluyeron que los linfomas comunicados no tenían relación con el uso tópico de estas sustancias. Desde entonces ningún estudio epidemiológico ha podido encontrar una asociación entre estos medicamentos y el aumento de la incidencia de neoplasias.

7. Interacciones y situaciones especiales

Dado que su absorción sistémica es mínima, la posibilidad de interacción farmacológica es casi nula. Sin embargo, la administración simultánea de inhibidores de la CYP3A4 (eritromicina, itraconazol, ketoconazol, fluconazol, bloqueantes de los canales de calcio y cimetidina) en pacientes con lesiones cutáneas extensas debe hacerse con precaución, por riesgo de aumento de concentración plasmática de tacrolimus.

No existen datos suficientes sobre la utilización de la pomada de tacrolimus en mujeres embarazadas. Por tanto no debería utilizarse durante el embarazo excepto si fuese claramente necesario. Aunque los datos clínicos han mostrado que la exposición general a partir de la aplicación de la pomada de tacrolimus es escasa, no se recomienda la lactancia natural durante el tratamiento.

8. Bibliografía

1. Sendagorta Cudós E, de Lucas Laguna R. Tratamiento de la dermatitis atópica. Rev Pediatr Aten Primaria v.11  supl.15 Madrid abr.-jun. 2009.
2. Grunwald MH, Ben Amitai D, Amichai B. Tacrolimus y pimecrolimus en patologías cutaneas inflamatorias. Revisión de sus propiedades farmacológicas, uso clínico y efectos adversos. J Dermatol. 2004 Aug; 31(8):592-602.
    

9. Véase también

• Corticoides tópicos
• Dermatitis atópica
• Prurito
• Psoriasis