Infecciones bacterianas de la piel

1. Infecciones bacterianas de la piel: Impétigo, Síndrome de la piel escaldada estafilocóccica, Foliculitis, Forúnculos y ántrax, Abscesos cutáneos, Celulitis y Erisipela

Valdés-Pineda F.J, González-Lara L, González-Fernandez D. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario Central de Asturias (Oviedo).

Las infecciones cutáneas bacterianas más comunes incluyen: impétigo, foliculitis, forunculosis, ántrax, abscesos cutáneos, celulitis y erisipela. La mayoría de estas infecciones es causada por Staphylococcus aureus y Streptococcus grupo A beta hemolítico. También otros microorganismos pueden estar involucrados ocasionalmente según el contexto clínico. Cuando el diagnóstico es precoz y el tratamiento adecuado, estas infecciones usualmente son curables. Si el diagnóstico se retrasa o el tratamiento no es óptimo, algunas infecciones pueden presentar complicaciones tales como: nefritis, carditis, artritis y septicemia.

2. IMPÉTIGO

El impétigo es una infección cutánea primaria contagiosa, causada por S. aureus (ocasionalmente por S. pyogenes), que se presenta con mayor frecuencia en edad infantil. Esta infección puede extenderse a otras zonas del cuerpo al autoinocularse tras rascado o a otras personas que estén en contacto con la piel afectada o con objetos infectados. La impetiginización es cuando la infección se asienta sobre una lesión cutánea previa (secundaria). Se manifiesta en dos formas clínicas; ampollosa y no ampollosa. La forma no ampollosa constituye más del 70% de los casos y se caracteriza por pústulas o vesículas de pequeño tamaño localizadas más comúnmente en la cara  y en extremidades, que tras romperse desarrollan una costra melicérica. En la mayoría de los casos es asintomática o presenta prurito moderado; en casos severos puede haber síntomas sistémicos como fiebre, malestar y adenopatías regionales. La forma ampollosa es usualmente causada por una cepa de S. aureus coagulasa positiva productora de toxinas, que presenta ampollas flácidas que se rompen fácilmente y dejan lesiones eritematosas húmedas. Habitualmente afecta áreas intertriginosas con alta humedad tales como pliegues del cuello y axilas. El diagnóstico es clínico y puede ser confirmado por cultivo de las lesiones. El diagnóstico diferencial incluye Herpes simplex tipo 1 e infecciones por Varicela zoster. Complicaciones excepcionales incluyen celulitis (principalmente en formas no ampollosas), septicemia, osteomielitis, artritis séptica, glomerulonefritis post estreptocócica, síndrome de la piel escaldada estafilocócica y otros.

3. SÍNDROME DE LA PIEL ESCALDADA ESTAFILOCÓCCICA

Cuadro infeccioso mediado por toxinas estafilocócicas, secundaria a infección por una cepa toxicogénica de S. aureus. La infección inicial, cuando se puede demostrar, puede encontrarse en conjuntivas, tracto otorrino-laringologico, onfalitis o heridas infectadas. La toxina se excreta por vía renal, por lo que la  mayoría de los casos se observa en pacientes menores de 5 años (aún con riñones inmaduros) y en adultos con nefropatías.

El cuadro clínico se caracteriza por fiebre alta y escalofríos de inicio agudo, desarrollando en los días siguientes un enrojecimiento cutáneo generalizado, más intenso en zonas periorificiales, doloroso al tacto y al movimiento. Al poco tiempo se producen despegamientos muy extensos de los estratos superficiales de la piel. Presenta signo de nikolsky positivo.

Los cultivos de las ampollas son siempre negativos. En ocasiones se puede aislar el S. Aureus de las conjuntivas o las heces. Los hemocultivos son casi siempre negativos. Presenta una mortalidad del 3% en niños y más del 50% en adultos.

El tratamiento requiere ingreso hospitalario y tratamiento antibiótico resistentes a β-Lactamasas por vía parenteral. Es importante el tratamiento de portadores de S. aureus, sobretodo en casos hospitalarios.

4. FOLICULITIS

Es una pápula, pústula superficial o nódulo inflamatorio centrada por un folículo piloso. Habitualmente afecta al cuero cabelludo, extremidades, regiones paranasales y periorales y zonas expuestas a humedad y fricción como axilas e ingles. El diagnóstico del patógeno se realiza mediante tinción de Gram y cultivo del exudado purulento; siendo el microorganismo más común el S. aureus.

5. FORÚNCULOS Y ÁNTRAX

Es una forma más agresiva de foliculitis, caracterizada por pápulas o nódulos peri foliculares dolorosos de inicio agudo. Su localización más frecuente es en cuello, mamas, cara, nalgas, axilas e ingles. El nódulo inicial se ulcera, drenando material purulento. Las lesiones pueden ser múltiples o únicas. Factores predisponentes incluyen hiperhidrosis, obesidad, seborrea, diabetes, anemia, malnutrición e inmunodeficiencia. El patógeno más frecuente es S. aureus, el que se diagnostica mediante cultivo de la secreción purulenta. Tras drenar puede curar espontáneamente dejando cicatriz.

El ántrax se forma a partir de forúnculos que confluyen, con múltiples puntos de drenaje.

6. ABSCESOS CUTÁNEOS

Se presentan tras una pequeña herida cutánea como una colección localizada de pus en la dermis y tejidos cutáneos profundos, rodeado de edema y eritema del tejido adyacente. Pueden estar presentes: celulitis local, leucocitosis, adenopatías regionales, linfangitis y fiebre. Habitualmente son causados por S. aureus, aunque también pueden encontrarse microorganismos anaeróbicos.

7. CELULITIS Y ERISIPELA

La celulitis y erisipela son infecciones cutáneas de la dermis e hipodermis, de distinción no clara. La celulitis tiende a ser más profunda caracterizada por eritema y edema de bordes pobremente diferenciados, sin necrosis celular ni supuración. Afecta más comúnmente extremidades inferiores. A menudo no presenta factores predisponentes ni puertas de entrada aparentes, aunque puede haber sido precedida por pequeñas heridas cutáneas, infecciones fúngicas o dermatitis. El principal síntoma es inflamación y eritema local, frecuentemente con linfangitis y adenopatías regionales. Se pueden desarrollar vesículas o ampollas y ocasionalmente, necrosis de la piel afecta. La erisipela tiende a ser más superficial caracterizada por una placa eritematosa, indurada, levemente elevada, bien delimitada y dolorosa. Las lesiones usualmente se localizan en cara y extremidades y pueden ir acompañadas de adenopatías.

Manifestaciones sistémicas tales como fiebre, calofríos, cefalea, taquicardia, hipotensión y delirium pueden preceder a los hallazgos cutáneos, aunque muchos pacientes no presentan signos generales. El patógeno más común es Streptococcus pyogenes, aunque la determinación del causante es difícil en ausencia de secreción purulenta o heridas cutáneas, incluso mediante aspiración o biopsia. El hemocultivo puede resultar de ayuda.

8. ¿Cuáles factores predisponen a las infecciones bacterianas de la piel?

Las infecciones cutáneas ocurren cuando la flora normal de ésta se ve alterada por influencia de factores tales como: higiene inadecuada, humedad, condiciones climáticas, hacinamiento, dermatosis inflamatorias pre existentes y tratamientos antibióticos previos. Estos elementos favorecen que las bacterias patógenas se adhieran o multipliquen sobre la piel.

Existen también algunos factores de riesgo como diabetes mellitus, compromiso del sistema inmune, insuficiencia renal con hemodiálisis, dermatitis atópica y psoriasis, que hacen más susceptible la colonización por S. aureus.

9. ¿Cuál es su tratamiento?

El objetivo del tratamiento es la pronta erradicación del patógeno, con la consecuente resolución temprana de la infección y una baja tasa de recurrencia. Para la mayoría de las infecciones cutáneas, el tratamiento antibiótico empírico debe ir dirigido contra el patógeno más probable (S. aureus y S. pyogenes), a no ser que se conozca el patógeno causante o que se sospeche etiología polimicrobiana, como es el caso de la celulitis por mordedura. Se debe intentar disminuir la resistencia a microorganismos y establecer tratamientos prolongados, de al menos 10 días. Existen variados antibióticos disponibles para este tratamiento, tales como penicilina, macrólidos, cefalosporinas y lincosamidas. En infecciones como abscesos y forúnculos, tratamiento local con drenajes y  curas; en caso de impétigo, uso de antibióticos tópicos (mupirocina, ácido fusídico) son de utilidad. La higiene del sitio infectado y mejorar la higiene personal son elementales dentro del tratamiento.
 

10. Véase también

• Dermatitis atópica
• Prurito
• Psoriasis