Enfermedades venéreas o Infecciones de transmisión sexual

1. Enfermedades venéreas o Infecciones de transmisión sexual

Tamara Kueder Pajares, Ana Julia García Malinis. Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid.

2. ¿Qué son?

Las enfermedades venéreas o infecciones de transmisión sexual (ITS) son una serie infecciones que se transmiten por el contacto sexual (vaginal, anal u oral) con una persona que padezca o sea portadora una de ellas. También es posible en algunas enfermedades el contagio con el contacto de la sangre, por jeringas contaminadas o la transmisión al feto en el embarazo o parto.

Para prevenir las enfermedades venéreas es necesario conocer su existencia, si se mantienen relaciones sexuales, el uso de preservativo disminuye la transmisión de la mayor parte de ellas.

3. INFECCIÓN POR VPH: CONDILOMAS ACUMINADOS Y LESIONES POR VPH

3.1. ¿Qué es?

La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es la enfermedad venérea más frecuente. Existen al menos 30 tipos del virus del papiloma humano con capacidad para infectar la región anogenital. La tasa de infección en población general es muy frecuente pero solo una pequeña parte desarrollará enfermedad producida por este virus.

3.2. ¿Cuáles son los síntomas?

La enfermedad por VPH en región genital puede manifestarse mediante la presencia de lesiones visibles en muy diversas formas, con aspecto de verrugas que llamamos verrugas anogenitales o condilomas acuminados. Pueden aparecer en vulva, pene, periné, región perianal y anal.

Además puede producir cambios en las células (no se ven a simple vista) en su mayor parte no sintomáticas relacionadas con algunos tipos de VPH que pueden producir cáncer de cuello uterino o cérvix. Estos cambios se observan mediante pruebas para ver las células al microscopio, llamadas citologías.

3.3. ¿Cómo se diagnostica?

Se diagnostica con la exploración, de los genitales externos, de la vagina y del ano. Si es preciso se pueden pedir pruebas para ver el tipo de VPH exacto. Se debe realizar una citología (tomar una muestra de células) del cuello de útero para ver si hay alteración en las células.

3.4. ¿Cómo se tratan las verrugas genitales?

El objetivo del tratamiento es eliminar las lesiones producidas por la enfermedad por VPH, ya que no existe ninguna terapia con capacidad para erradicar la infección por este virus. Una vez tratadas pueden reaparecer de nuevo, especialmente en los 6 primeros meses.

Afortunadamente, en la mayoría de los casos tras 1-2 años la presencia del VPH disminuye hasta niveles indetectables. No existe una pauta de tratamiento definitiva para todas las manifestaciones clínicas, hay varios tratamientos entre ellos con cremas como imiquimod, o tratarlas con nitrógeno en consulta. Si no responde como esperamos se cambia de tratamiento.

3.5. ¿Cómo se previene?

Con los tratamientos que tenemos en la actualidad podemos reducir la capacidad de transmisión del VPH a otras personas, pero no es posible eliminar el riesgo de que ésta se produzca. El uso del preservativo disminuye la transmisión, aunque no es un método efectivo en este caso.

No es necesaria realizar una evaluación de las parejas de hombres o mujeres en quien hayamos demostrado la existencia de una infección/enfermedad por VPH si no presentan síntomas. Las parejas femeninas deben mantener su secuencia habitual de consultas de cribado para prevención de la neoplasia de cérvix.

Actualmente, existen vacunas contra algunos tipos del VPH, se recomienda la vacuna en toda mujer que no haya tenido relaciones sexuales (está en el calendario vacunacional, a los 12 años). Los últimos estudios  demuestran que también son efectivas en mujeres que ya han mantenido relaciones sexuales.

4. ITS QUE PRODUCEN URETRITIS, CERVICITIS

Son enfermedades venéreas que se caracterizan por la presencia de secreción mucosa o mucopurulenta en el área afectada. Excepto en el caso de las uretritis, el resto de las localizaciones suelen cursar asintomáticas o poco sintomáticas.

4.1. Uretritis

La uretritis es una enfermedad venérea de causa bacteriana que consiste en la infección de la uretra. Puede estar causada por un solo tipo o varios tipos de microorganismos.

Los síntomas que produce son dolor o molestias al orinar, secreciones a través de la uretra y enrojecimiento del meato urinario (final de la uretra). En ocasiones no se presentan síntomas aunque sí que se puede transmitir a otras personas.

4.1.1. ¿Qué organismos producen las uretritis?

La clasificación de las uretritis depende de la causa que las produce:

• a) Uretritis gonocócicas, producidas por Neisseria Gonorrhoeae
• b) Uretritis no gonocócicas, causadas por Clamydia Trachomatis (serotipos D a K) (30-50%), Ureaplasma Urealyticum (10-30%), Trichomonas Vaginalis, Mycoplasma Hominis, virus Herpes Simple, enterobacterias (mas frecuente en coito anal), agente desconocido.

La infección por gonococo y Clamydia puede coexistir hasta en el 40% de los casos, con síntomas similares.

4.1.2. Síntomas específicos

Aunque los síntomas son muy variables y se pueden manifestar de igual forma uretritis causadas por diferentes bacterias, la incubación de la uretritis gonocócica es de 2 a 7 días y la uretritis no gonocócocica suele ser de unos 15 días.

En la uretritis gonocócica la secreción es más cuantiosa y purulenta. En varones los síntomas son más llamativos que en las mujeres. Hasta en el 70% de las mujeres no hay sintomatología, pueden presentar dolor en el coito, dolor al orinar, secreciones por la vagina de aspecto purulento, o incluso dolor abdominal con fiebre, en ese caso hay que descartar que no haya avanzado la infección a otras zonas del aparato reproductor femenino.

4.1.3. ¿Cómo se diagnostica?

Se tomará una muestra del exudado de la uretra en los varones, en las mujeres del cuello de útero, de la zona uretral y rectal. Se procesa la muestra para observarla al microscopio o hacer un cultivo de las bacterias.

4.1.4. Complicaciones

Pueden ser más o menos sintomáticas. Localmente puede aparecer inflamación del epidídimo o la próstata, en mujeres la inflamación de otras zonas del aparato reproductor femenino, que es conocido como enfermedad inflamatoria pélvica.

La afectación de forma sistémica, pueden manifestarse en forma de infección gonocócica diseminada más frecuente en las mujeres, con fiebre elevada, dolor de articulaciones, inflamación de tendones y articulaciones de forma asimétrica en el cuerpo.

4.1.5. Prevención

Es importante estudiar a las parejas sexuales por una posible infección y evitar la propagación de la infección.

4.1.6. Tratamiento

El diagnóstico de uretritis es sencillo, pero las pruebas de laboratorio para hallar la bacteria causal suele llevar días. Tras realizar la toma de muestras para análisis se iniciará el tratamiento para infección por gonorrea y por Clamydia, por el alto índice de coexistencia.

Normalmente se realiza tratamiento para ambos tipos de uretritis, ya que hay que iniciar el tratamiento lo antes posible para evitar la transmisión de la enfermedad y la aparición de complicaciones.

El tratamiento se realiza con antibiótico por boca o inyectado intramuscular, existen muchas pautas de tratamiento es frecuente usar dosis única de Cefixima por boca (para gonorrea) asociado a dosis única de Azitromicina por boca.

4.2. Cervicitis

4.2.1. ¿Qué es?

La cervicitis es la inflamación del endocérvix, en la parte celular interior del cuello de útero. En muchas ocasiones no se encuentra la causa, cuando se identifica la causa las bacterias encontradas con más frecuencia son Clamydia Trachomatis (más frecuente) y Neisseria Gonorrhoeae aunque solo una pequeña parte de las mujeres infectadas por estos organismos desarrollará una cervicitis. Otras causas menos frecuentes son el virus herpes simple, Tricomona Vaginalis, a veces están causadas por objetos extraños, carcinoma, sensibilidad allátex, duchas vaginales…

4.2.2. ¿Cuales son los síntomas?

Cuando la causa es la N. Gonorrhoeae o la C. Trachomatis es muy frecuente que no presenten síntomas. Si hay síntomas, consiste en secreciones de aspecto purulento o mucopurulento a través de la vagina, sangrado intermenstrual o poscoital, dolor al orinar o micciones frecuentes, dolor al coito e irritación vulvovaginal.

4.2.3. Diagnóstico

El diagnóstico es mediante la exploración. Se explorará vulva y cérvix con un espéculo, y se tomarán muestras para medir el pH, analizarlas al microscopio directamente, realizar un cultivo u otros test específicos.

Si se sospecha que puede estar causado por herpes simple se realizará cultivo de virus o test de Tzanck o reacción en cadena de la polimerasa o pruebas serológicas.

4.2.4. Tratamiento

Es importante iniciar pronto el tratamiento para evitar el paso de la infección al tracto genital alto, así como la desaparición de los síntomas.

Si está causada o agravada por cuerpos extraños se retiraran. Se tratará de forma empírica (hasta obtener los resultados de las pruebas) con antibiótico para Clamydia Trachomatis aunque alguno autores también cubren con antibiótico la Neisseria Gonorrhoeae. Entre otras pautas antibióticas es frecuente usar Cefixima por boca en dosis única asociado a Azitromicina por boca en dosis única.

El tratamiento de la vaginosis bacteriana suele ser con metronidazol administrado por boca.

El tratamiento de ureaplasma suele ser con doxiciclina.

El tratamiento de Mycoplasma es el mismo que el de la clamydia.

Se realizarán serologías de otras enfermedades venéreas.

4.2.5. Prevención

El uso del preservativo disminuye el contagio de las enfermedades venéreas. Hay que examinar a la pareja sexual. Se evitarán las relaciones sexuales hasta 7 días tras haber iniciado el tratamiento.

5. ITS QUE PRODUCEN ÚLCERA-ADENOPATÍA

5.1. Herpes simple genital

El herpes simple genital es una enfermedad venérea que generalmente está causada por el virus del herpes simple 2. Es la causa más frecuente de ulcera genital.

5.1.1. Manifestaciones /síntomas

La primera infección suele producirse a partir de la pubertad y provoca un herpes genital primario a los pocos días del contacto sexual, consistirá en la aparición de vesicular que se abrirán y quedará en forma de ulcera, son dolorosas, producen dolor con la micción y puede haber ganglios inflamados regionales.

El virus del herpes simple queda en el organismo y puede reactivarse periódicamente (brotes) en forma de lesiones herpéticas con menos intensidad y duración de los síntomas.

5.1.2. Diagnóstico

En el diagnostico hay que identificar al virus, para ello se realizaran cultivo de virus o prueba de reacción en cadena de la polimerasa o detección antigénica o el citodiagnóstico de tzank.

5.1.3. Tratamiento

Consiste en la administración de fármacos antivíricos generalmente por boca como Aciclovir entre otros. También se pautaran analgésicos (para el dolor), antibióticos en crema o lociones antisépticas y secantes.

5.1.4. Prevención

El uso del preservativo disminuye el contagio del herpes genital. No mantener relaciones sexuales si brote de herpes genital.

5.2. Chancroide

5.2.1. ¿Qué es?

Enfermedad venérea extremadamente infrecuente en España consistente en la aparición de ulceraciones en el área anal o genital, aparecen una o dos semanas tras el contacto sexual. En la mitad de los casos pueden aparecer adenopatías inguinales dolorosas (ganglios que se palpan), la piel superior a veces se vuelve eritematosa y drenar pus. Producida por la bacteria Haemophilus ducreyi, poco frecuente en nuestro medio.

5.2.2. ¿Cómo se diagnostica?

Se diagnostica principalmente con un cultivo de bacterias, tomando material del centro de la ulcera. El procedimiento es indoloro.

5.2.3. ¿Cómo evoluciona?

Normalmente tras una semana a partir de todas las tomas del tratamiento comienza la mejoría del dolor y la curación de la úlcera, en caso de no mejoría se realiza reevaluación.

5.2.4. ¿Cómo prevenirla?

Si se mantienen relaciones sexuales el uso de preservativo el único método que disminuye el contagio de las enfermedades venéreas.

Si padece chancroide debe evitar relaciones sexuales hasta la remisión de todas las manifestaciones de la enfermedad.

Se debe hacer un examen médico a los contactos sexuales aunque no tengan síntomas porque pueden ser portadores de la bacteria sin tener síntomas.

Padecer úlceras genitales promueve la transmisión de VIH, si hay contacto sexual con alguien portador del virus.

5.2.5. ¿Cuál es el tratamiento?

El tratamiento consiste en la aplicación de gasas con antisépticos sobre la úlcera y antibiótico de forma oral o intravenosa.

En un 5% de los pacientes las úlceras son recidivantes a pesar del tratamiento adecuado, en ese caso se repetirá el tratamiento inicial. Generalmente la causa de la recidiva es la reinfección a través de la pareja sexual no tratada.

5.3. Linfogranuloma venéreo

5.3.1. ¿Qué es?

El linfogranuloma venéreo es una enfermedad venérea rara que consiste en la aparición de ulceras, producida por bacterias chlamydia (serotipo L1, L2 L3). Los pocos casos de nuestro medio los encontramos en varones positivos para el VIH y que mantienen relaciones homosexuales.

5.3.2. ¿Cómo aparece?

Las manifestaciones son variadas, generalmente tras 3-30 días la infección aparecen una o varias lesiones enrojecidas no dolorosas de 5 a 8 mm o úlceras en el sitio de inoculación. Unas semanas después de la lesión primaria se observa afectación de ganglios linfáticos y afectación genera como fiebre, dolores musculares, menos apetito y vómitos.

Si no se trata previamente puede evolucionar a complicaciones secundarias la inflamación de los ganglios.

5.3.3. ¿Cómo se diagnostica?

Las pruebas que ayudan a llegar a un diagnóstico son serologías y pruebas de laboratorio (se tomará una muestra de sangre), cultivo (se tomará una muestra del ganglio o ulcera).

5.3.4. Tratamiento

Se trata con antibióticos, al menos 3 semanas, los más empleados son Doxiciclina y Eritromicina.

5.3.5. Prevención

La enfermedad deja de ser contagiosa una vez tratada y curada la ulcera adecuadamente.

Es muy importante la exploración y el tratamiento de todos los contactos sexuales. El uso del preservativo reduce el contagio de esta enfermedad.

5.4. Granuloma inguinal o donovanosis

Enfermedad ulcerosa crónica debilitante que afecta sobre todo a órganos genitales. Está producida por la bacteria Klebsiella granulomatis. El contagio puede ser por vía sexual, por contaminación fecal o por autoinoculación. Extremadamente infrecuente en Europa.

5.4.1. ¿Cuáles son sus manifestaciones?

Tras 2 a 3 semanas aparecen lesiones únicas o múltiples que evolucionan a una ulcera de color rojo intenso no dolorosa, en ocasiones sangrante.

5.4.2. Diagnostico

Se realizará una toma de la ulcera, para procesarlo y observarlo al microscopio.

5.4.3. Tratamiento

El tratamiento es antibiótico, suele usarse la Azitromicina, generalmente se tomara por boca, debe prolongarse hasta la curación completa de todas las ulceras visibles.

6. PATOLOGÍAS QUE PRODUCEN SECRECIÓN VAGINAL

De las tres patologías que producen secreción vaginal sólo una de ellas, la trichomoniasis es una ITS, las otras dos, tanto la vaginosis bacteriana, como la vulvovaginitis candidiásica no son más que desequilibrios en la flora del ecosistema vaginal.

6.1. Trichomoniasis

6.1.1. ¿Qué es?

Enfermedad venérea poco frecuente. En el 50% de los pacientes no produce síntomas.

Esta producida por Trichomona vaginalis.

6.1.2. ¿Qué síntomas produce?

Si presenta sintomatología, unos días tras el contagio presentará irritación, picor, enrojecimiento de los genitales acompañado de secreccion vaginal con olor diferente y puede que color diferente al habitual. Los hombres con tricomoniasis pueden sentir picor o irritación del pene, molestias al orinar e incluso secreciones.

6.1.3. ¿Cuál es el tratamiento?

Hay varios tratamientos entre otros Tinidazol por boca en una sola dosis.

6.1.4. ¿Cómo se previene?

El uso de preservativo disminuye la transmisión de esta enfermedad.

Todos los contactos sexuales de las mujeres diagnosticadas de vaginitis por tricomonas y de los hombres que presenten infección uretral por este protozoo han de ser examinados en consulta o en su defecto administrárseles tratamiento.

Se debe usar preservativo hasta la curación de ambos miembros de la pareja.

6.2. Vaginosis bacteriana

Es la causa más frecuente de secreción vaginal y/o mal olor. Se produce por un desequilibrio en la flora vaginal.

No es una enfermedad venerea, lo cual se demuestra porque mujeres vírgenes también pueden padecerla y en aquellas que tienen relaciones sexuales puede presentarse o solventarse de forma espontánea, independientemente de la actividad sexual que haya mantenido.

Puede haber aumento de flujo vaginal maloliente, dolor, picor o ardor.

Si hay síntomas se trata con metronidazol.

6.3. Vulvovaginitis candidiásica

Es una patología muy frecuente en la mujer, no se considera una enfermedad venerea. Producida en un 90% de los casos por C. albicans, que es un microorganismo que puede formar parte de la flora. Solo se tratará a las mujeres con síntomas, que consisten en enrojecimiento, dolor, picor, flujo vaginal blanco. Hay diferentes tratamientos tópicos (intravaginales) o en pastillas. No es necesario examinar a las parejas de mujeres diagnosticadas.

7. PEDICULOSIS PUBIS (LADILLAS)

7.1. ¿Qué es?

Enfermedad de transmisión sexual que consiste en una infección por un ectoparásito. Son unos organismos pequeños parecidos a los piojos que habitan y ponen sus huevos en la zona púbica.

7.2. ¿Cuáles son los síntomas?

Se presenta con picor en región anogenital y pubis. En la ropa interior puede haber alguna pequeña mancha de sangre debido a las picaduras.

7.3. ¿Cómo se diagnostica?

Se diagnostica con la exploración. Si es preciso se observará el microorganismo o sus liendres (huevos) al microscopio.

7.4. ¿Cómo se trata?

Normalmente se tratan con cremas o soluciones de permetrina.

Toda la ropa que haya estado en contacto con el paciente debe ser descontaminada, lavándola a altas temperaturas, con limpieza en seco, o empleando spray con piretrinas + piperonil-butóxido, si no es posible se debe evitar que vuelva a ponerse en contacto con la piel durante 72 horas. No es necesario en ningún caso fumigar la zona donde viva el paciente.

Las parejas sexuales del paciente deben ser evaluadas y tratadas si es preciso, absteniéndose de mantener relaciones sexuales hasta que ambos estén curados.

8. SARNA

8.1. ¿Qué es?

La escabiosis o sarna es una enfermedad que los adultos habitualmente adquirimos durante las relaciones sexuales, mientras que en recién nacidos y niños su transmisión suele ser por convivencia. El organismo que lo produce se llama Sarcoptes scabiei.

8.2. ¿Qué síntomas observamos?

Picor en todo el cuerpo, especialmente por la noche. Este picor puede iniciarse en la zona genital o ser mas intenso en esta zona.

Acompañan lesiones rojas en piel y pequeñas heridas que son causadas por el propio rascado.

8.3. ¿Cómo se diagnostica?

El diagnostico suele ser por exploración y si es preciso se toma una muestra para verla al microscopio.

8.4. ¿Cómo se trata?

Se suele tratar con crema de permetrina. El picor puede permanecer hasta 10-14 días después del tratamiento, aunque éste haya sido efectivo.

Toda la ropa que haya estado en contacto con el paciente debe ser descontaminada, lavándola a altas temperaturas o con limpieza en seco, si no es posible se debe evitar que vuelva a ponerse en contacto con la piel durante 72 horas.

Las parejas sexuales del paciente deben ser evaluadas y tratadas si es preciso, absteniéndose de mantener relaciones sexuales hasta que ambos estén curados.

Es posible que se produzca la transmisión por convivencia con otras personas, que deben ser evaluadas si presentan síntomas.

9. Véase también

• Antibióticos sistémicos
• Antibióticos tópicos
• Anticoncepción hormonal
• Anticoncepción no hormonal
• Herpes simple
• Prurito
• VIH/SIDA