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Psoriasis
9 julio, 2016
1. Artritis psoriásica
Jose Luis Torregrosa Calatayud. Servicio de Dermatología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
2. ¿Qué es la artritis psoríatica?
La artritis psoriásica (AP) es una artropatía inflamatoria crónica que afecta a las articulaciones periféricas, esqueleto axial y entesis (zona de inserción de tendones y ligamentos a los huesos), y se asocia generalmente, con la presencia de manifestaciones cutáneas de psoriasis. La prevalencia aproximada es de entre 6 y 39% de los pacientes con psoriasis. Las diferencias de prevalencia entre distintos países y zonas del mundo sugieren la implicación de factores genéticos y medioambientales en su origen y desarrollo. Está incluida en el grupo de las espondiloartropatías junto a la espondilitis anquilosante, artritis reactiva, espondiloartropatías relacionadas con la enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) y las espondiloartropatías no diferenciadas.
3. ¿Qué síntomas y signos produce?
La artritis psoriásica se manifiesta con dolor asociado a cambios inflamatorios (eritema, calor y edema) en articulaciones periféricas, esqueleto axial, entesis o tejidos blandos de los dedos (dactilitis). La dactilitis o “dedos en salchicha”, son el resultado de una artritis de las articulaciones de los dedos asociada a tendinitis de los flexores (Fig. 1). Este signo es un factor pronóstico que se asocia con erosiones óseas en las radiografías.
La afectación del esqueleto axial se manifiesta fundamentalmente como una sacroileítis unilateral, que causa dolor lumbar bajo o gluteo de características inflamatorias y rigidez matutina.
Las entesitis más frecuentemente afectadas son las del tendon de Aquiles y la fascia plantar.
Al inicio del cuadro, se afectan una o pocas articulaciones (mono o oligoarticular), con preferencia por las articulaciones interfalángicas distales (IFD) y el esqueleto axial, y con el tiempo puede afectar muchas articulaciones (poliarticular). En el 75-85% de los casos, la artritis se desarrolla tras las manifestaciones cutáneas. La afectación extracutánea (ocular, pulmonar, cardíaca y renal) es posible aunque menos frecuente que en otras espondiloartropatias.
Wright y Moll describieron 5 patrones clínicos:
- Poliarticular, con artritis simétrica, semejante a la Artritis Reumatoide (15% de los pacientes)
- Oligoarticular (4 o menos articulaciones) con artritis asimétrica (70% de los pacientes)
- Compromiso predominante de IFD (5% de los pacientes)
- Predominio de espondiloartritis (5% de los pacientes)
- Artritis mutilante (5% de los pacientes).
4. ¿Cómo se diagnóstica?
Existen diversos criterios para establecer el diagnóstico de artritis psoriásica. Los más aceptados y recientes son los criterios CASPAR (2006). Este se diferencia de los otros porque es el único basado en estudios prospectivos. El uso de estos criterios requiere la realización de una anamnesis, exploración física y exámenes complementarios (análisis de sangre y radiografías de manos y pies). La ecografía también es útil para la detección de entesitis incipientes o subclínicas.
Enfermedad inflamatoria (articulaciones periféricas, axiales o entesitis) con 3 o más puntos de los siguientes:
- Psoriasis actual (2), antecedentes personales (1) o familiares de psoriasis (1). Son excluyentes entre sí.
- Alteraciones ungueales típicas de la psoriasis (1).
- Factor reumatoide negativo por cualquier método de detección excepto látex (1).
- Dactilitis (hinchazón de todo el dedo). Actual o pasado si fue registrado por un reumatólogo (1).
- Evidencias radiográficas de formación de nuevo hueso yuxtaarticular (1), excluyendo los osteofitos, en radiografías simples de manos y pies.
La sensibilidad es del 91.4% y la especificidad del 98.7%
5. ¿Cuál es el tratamiento?
El tratamiento incluye fármacos usados para el tratamiento de las manifestaciones cutáneas de la psoriasis y fármacos usados para el tratamiento de otras artropatias. Es importante la coordinación entre dermatólogos y reumatólogos a la hora de decidir el mejor tratamiento para el paciente.
Los antiinflamatorios no-esteroideos (AINES) se dividen en los inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, etc) y los no selectivos (ibuprofeno, ácido acetil salícilico, indometacina, etc). Son fármacos útiles para el tratamiento sintomático pero no influyen sobre la evolución de la enfermedad. Ninguno de ellos ha demostrado ser superior, aunque la indometacina parece ser más efectiva para el dolor de la sacroileítis.
Los fármacos anti-reumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs) más usados para la artritis psoriásica incluyen el metotrexate, leflunomida, sulfasalazina, ciclosporina y azatioprina. Ninguno de ellos ha demostrado, en diferentes estudios, prevenir el daño osteoarticular clínico y radiográfico. Estos tratamientos deben considerarse en casos leves refractarios a los AINES y casos moderados-graves.
Los tratamientos biológicos son moléculas capaces de actuar en las vías inmunológicas que intervienen en el desarrollo de la enfermedad. Para el tratamiento de la artritis psoriásica estan aprobados los siguientes: infliximab, etanercept, adalimumab y golimumab. Conforman el único grupo que ha demostrado su capacidad para prevenir el daño osteoarticular clínico y radiológico. Están indicados en pacientes con formas moderadas-graves tras el fracaso de al menos un FAME. Sin embargo, existen ciertas circunstancias donde se puede iniciar el tratamiento biológico sin la necesidad de un fracaso previo con los FAMEs.
6. ¿Cuál es el pronóstico de esta enfermedad?
Se trata de una artropatía inflamatoria con capacidad para producir alteraciones óseas que conlleven deformidades e impotencias funcionales. Por este motivo, el diagnóstico y tratamiento precoz es necesario para evitar una evolución desfavorable. Existen una serie de factores que se han relacionado con un peor pronóstico:
- Incremento en el número de articulaciones con inflamación activa
- Velocidad de sedimentación eritrocitaria (VSG) elevada
- Fracaso de tratramiento previos
- Presencia de daño articular (clínico o radiológico)
- Pérdida funcional medida con la Health Assessment Questionnaire (HAQ)
- Disminución de la calidad de vida
Existe un estudio que demostró un incremento de patología cardiovascular en pacientes con AP en comparación con la población general. El incremento de la mortalidad asociada a la AP es controvertida.
7. Véase también
8. Bibliografía
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