Acné

1. ACNÉ

María García Baldoví, David Cremades Lloria. Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de San Juan de Alicante

2. ¿Qué es el acné?

El acné vulgar es una afección de la piel que aparece fundamentalmente en la adolescencia. La mayoría de los casos tienen diferentes tipos de lesiones cutáneas (comedones –lesión más frecuente en los pacientes jóvenes–, pápulas, pústulas y nódulos). Aunque en su evolución tiende a ceder por si misma, algunos pacientes pueden tener a la larga algunas cicatrices, bien hipertróficas, o bien en forma de hoyos.

3. ¿A quién afecta?

El acné es lo suficiente común como para que con frecuencia haya sido denominado fisiológico. Grados leves de acné se observan muchas veces al nacer, probablemente como resultado de la estimulación folicular por andrógenos de la glándula suprarrenal y pueden continuar presentes después de un tiempo.

Considerado como una manifestación temprana de la pubertad (en las mujeres suele preceder a la menarquia en más de un año), el mayor número de caso se observa en la adolescencia (generalmente en la mitad o al final de este periodo, que va desde los 13 a los 19 años).

Posteriormente, su incidencia disminuye de forma constante. Sin embargo, particularmente en las mujeres, el acné puede persistir durante la tercera década o aun más tarde.

El acné puede ser familiar, pero a causa de la alta prevalencia de esta enfermedad, esta situación es extremadamente difícil de confirmar.

Se ha publicado que el acné noduloquístico es más frecuente en los hombres, particularmente de raza caucásica, y un grupo de investigadores ha comprobado que el acné es más grave en pacientes con el genotipo XYY.

4. ¿Cuáles son las causas del acné?

Se han identificado cuatro elementos clave en su aparición: hiperproliferación epidérmica folicular, exceso de producción de sebo, inflamación y persistencia y actividad del Propionibacterium acnes.

• Excreción de sebo: Los pacientes con acné suelen tener piel grasa, “poros abiertos”, glándulas sebáceas mayores y producen más sebo que los que no tienen acné, aunque hay mucha superposición entre unos y otros, también hay correlación entre la gravedad del acné y la cantidad de sebo que se excreta. En la mayoría de estudios no se ha encontrado alteración cualitativa del sebo.
• Propionibacterium acnes: Es el microorganismo predominante en la flora folicular, su número está muy aumentado en los individuos con acné, ya que se encuentra en un medio anaerobio y hay gran cantidad de lípidos. Actúa sobre el sebo produciendo ácidos grasos libres que son los principales responsables de la inflamación
• Andrógenos: Son el único estímulo para que las glándulas sebáceas se desarrollen y comiencen a funcionar, y eso es lo que ocurre en la pubertad. En la mayoría de pacientes los andrógenos son normales y el problema es un aumento de la sensibilidad de la glándula. Los procesos que cursen con exceso de andrógenos (virilización) pueden dar lugar a la aparición de acné.
• Queratinización folicular: Las células del epitelio, que deberían descamar y desprenderse, tienen tendencia a quedar adheridas y taponar la salida, formando los comedones y provocando la acumulación de sebo en el fondo del folículo.

El Propionibacterium acnes produce péptidos que atraen a los polimorfonucleare s neutrófilos, los cuales liberan enzimas hidrolíticos que rompen la pared folicular y permiten la liberación de su contenido (incluyendo los ácidos grasos libres) a la dermis, dando lugar a una zona inflamada (pápula, pústula, nódulo).

5. ¿Cómo se manifiesta el acné?

La afectación es preferentemente de la cara y en menor grado la espalda, pecho y hombros. Se caracteriza por una gran variedad de lesiones, aunque alguna de ellas puede predominar y es fácil hallar varios tipos de las mismas.

Las lesiones pueden ser inflamatorias o no. Las no inflamatorias son los comedones abiertos (puntos negros), que son un tapón de queratina y lípidos que ocluye el folículo, y los comedones cerrados, que son una pápula pálida ligeramente sobreelevada a veces difícil de visualizar.

Las inflamatorias varían desde pápulas pequeñas con una areola inflamatoria a pústulas o nódulos y quistes fluctuantes.

También pueden tener desde pequeñas cicatrices ligeramente deprimidas a queloides.

6. Formas clínicas especiales:

• Acné neonatal: Ocurre poco después del nacimiento, probablemente por el desarrollo glandular que ocurre durante la vida fetal, afecta nariz y mejillas, se soluciona incluso sin tratamiento.
• Acné excoriado: Pacientes que se preocupan mucho y tocan un acné que es frecuentemente mínimo, por lo que se observan sobre todo lesiones de rascado. En algunos casos es aconsejable recurrir a una evaluación psicodermatológica.
• Acné cortisónico: Se puede producir por el uso de corticoides tópicos o sistémicos. En el segundo caso se suele localizar en el tronco y los hombros, con lesiones en el mismo estado de desarrollo consistentes en pequeñas pústulas y pápulas eritematosas.
• Acné conglobata: La mayoría de casos se ven en varones adultos. Hay afectación de espalda, pecho y nalgas que se puede extender a brazos y cara. Las lesiones son muy inflamatorias y consisten en comedones, pápulas, pústulas, nódulos, abscesos, fístulas y cicatrices queloideas y deprimidas; tienden a ser lesiones grandes y de coloración oscura, a menudo drenan material purulento maloliente. Se pueden aislar diversos gérmenes por lo que algunos lo consideran una infección bacteriana. El curso es crónico y a brotes, siendo el tratamiento más eficaz los retinoides orales en dosis altas.

7. ¿Cómo se diagnostica el acné?

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las lesiones elementales en acné deben buscarse en cara, cuello, tronco, parte superior de los brazos y nalgas. En el acné no inflamatorio hay comedones, mientras que en el acné inflamatorio habrá, además, pápulas, pústulas, nódulos y quistes.

8. ¿Con qué enfermedades puede confundirse el acné?

Se debe realizar diagnóstico diferencial con otras enfermedades en las que nunca se ve la lesión elemental básica del acné: el comedón.

• Si las lesiones se localizan en cara hay que realizar el diagnostico diferencial con rosácea, dermatitis peribucal, pseudofoliculitis de la barba y foliculitis por Staphylococcus aureus.
• Cuando las lesiones se localizan en en el tronco hay que tener en cuenta otras entidades como es la foliculitis por Malassezia o foliculitis por Pseudomonas si hay antecedentes de baños calientes.

9. ¿Hay necesidad de hacer pruebas de laboratorio?

Normalmente no es necesario. Pero en algunos casos sí que serán necesarios:

• Es necesario solicitar una analítica general de función hepática y perfil lipídico en el caso de plantear un tratamiento con isotretinoína
• Es aconsejable en mujeres adultas con signos de hiperandrogenismo (que pueden presentar uno o varios de los siguientes hallazgos:irregularidades menstruales, hirsutismo, alopecia con entradas, acné, clitoromegalia, enronquecimiento de la voz, disminución del tamaño mamario y pérdida de los contornos corporales femeninos). El caso que más se presenta en la práctica es el síndrome del ovario poliquístico: en estos casos se ha de determinar testosterona libre, hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante y sulfato de dihidroepiandrosterona y cortisol urinario.

10. ¿Las hormonas influyen en el acné?

Sí, sobre todo en el acné que afecta a las mujeres: aparte de la mujer con hiperandrogenismo/síndrome e ovario poliquístico, hay que tener en cuenta que, si la paciente está tomando anticonceptivos, estos pueden exacerbar el acné los primeros 2 o 3 ciclos y que el “acné post-píldora” puede persistir hasta un año después de dejarlas. Este efecto no lo producen todos los anovulatorios, de modo que puede ajustarse la medicación para encontrar la opción más adecuada si se precisa.

11. ¿Cómo se trata el acné?

Hay que partir de la base de que no hay un tratamiento curativo para el acné, pero que prácticamente siempre se pueden mejorar mucho las manifestaciones y en muchos casos se mantiene totalmente suprimido.

Casi siempre los tratamientos necesitan uno o dos meses para que se empiece a notar la mejoría, y se han de mantener meses o años.

12. Tratamiento tópico

Se utilizan aplicándolos dos veces al día sobre las zonas afectadas, previo lavado o no con un jabón no irritante. El lavado no es probablemente demasiado importante, pero en pacientes con mucha seborrea puede producir alivio sintomático.

Entre los productos utilizados, se encuentran los siguientes:

a) Sustancias individuales:

• Peróxido de benzoilo.
• Antibióticos.
• Acido retinoico tópico.
• Acido azelaico
• Nicotinamida.
• Adapaleno.
• Tazaroteno.

b) Asociaciones:

Dado que el acné tiene un origen multifactorial, muchos pacientes responden mejor al uso de medicamentos que ataquen los diferentes factores.

13. Tratamiento sistémico

Está indicado en los pacientes con acné moderado y grave, y en casos seleccionados cuando el tópico no ha funcionado. En general es más eficaz que el tratamiento tópico, probablemente porque penetran mejor en el folículo.

• Antibióticos:
Es muy importante tener en cuenta que el efecto de los antibióticos no puede evaluarse hasta después de unas 6-8 semanas de tratamiento, y que quizás se tengan que seguir utilizando durante mucho más tiempo.
• Tratamiento hormonal: determinados anticonceptivos y agentes antiandrogénicos son útiles para el tratamiento de ciertas formas de acné.
• Isotretinoína: Indicada fundamentalmente en el acné nodulo-quístico grave y el acné moderado resistente al tratamiento habitual. Es muy eficaz en la mayoría de casos y generalmente produce remisiones prolongadas a diferencia de los otros tratamientos. Su mecanismo de acción no está completamente claro, pero produce una disminución en el tamaño de las glándulas sebáceas y de la secreción de sebo (hasta del 90%). Es un fármaco que puede tener efectos secundarios, pero bien empleado y pautado por su dermatólogo raramente da problemas importantes. Los efectos indeseables incluyen: teratogenicidad (malformaciones en el feto, por lo que es muy importante evitar el embarazo en todas aquellas mujeres que estén en tratamiento con isotretinoína), sequedad de piel y mucosas (hecho que hay que tener en cuenta para tratar y prevenir), fotosensibilidad (por lo que hay que tener mucho más cuidado a la hora de exponerse al sol), aumento de enzimas hepáticos, colesterol y triglicéridos (por lo que hay que hacer un control analítico periódico).

Por todo ello tiene unos controles de farmacovigilancia bastante rígidos y sólo lo pueden recetar dermatólogos.

14. Pautas de tratamiento habituales

• Acné leve, con pocas lesiones inflamatorias y ausencia de nódulos: Tratamiento tópico, con (a) peróxido de benzoilo o (b) antibióticos tópicos (que no son útiles si solo hay comedones)
• Acné moderado, con bastantes lesiones inflamatorias y algún nódulo: Tratamiento tópico y sistémico. (a) El tratamiento tópico es el mismo que en el leve, pero añadiendo retinoides tópicos.
(b) Tratamiento sistémico:
antibióticos (minociclina, doxiciclina), antiandrógenos (acetato de cipropterona).
• Acné grave, con numerosas lesiones inflamatorias y muchos nódulos (dentro de esta categoría se considera el moderado que no responde bien al tratamiento): En estos casos cada vez se usa más la isotretinoina oral.

15. Otros tratamientos

Se aplican en consulta, y consisten en: extracción de los comedones; inyección de corticoides intralesionales en nódulos inflamatorios; empleo de peelings químicos, láser resurfacing e inyecciones de colágeno para las cicatrices de acné.
 

16. Véase también

• Peeling químico
• Antiacnéicos tópicos