Onicomicosis, un reto terapéutico

Fuente: Dermactual por la Dra. Esther Jiménez Blázquez

Las onicomicosis constituyen un reto terapéutico debido a su frecuencia, al efecto limitado de los tratamientos y a su tendencia a recurrir. Surgen alternativas terapéuticas.

Los antimicóticos orales parecen ser la mejor opción pero a menudo presentan limitaciones por sus efectos secundarios, por ello el creciente interés por alternativas: el láser y la terapia fotodinámica (TFD) parecen tener esta potencial acción terapéutica. El láser resulta más atractivo porque no requiere pretratamiento.

Láser: por inhibición.

Además, parece que la TFD “in vivo” no proporciona curaciones totales e “in vitro” puede no inhibir completamente el crecimiento del hongo, quizás debido a la conversión irregular del fotosensibilizante en Protoporfirina IX en la conidia. La terapia láser

precisa longitudes de onda capaces de penetrar y ser fuertemente absorbidas por el hongo para ser eficaz. El proceso fotoselectivo ataca al hongo vía fotoquímica, fototérmica y fotomecánica sin precisar la mediación de un agente fotosensibilizante. Desde que en 2010 la FDA aprobara su uso para “la mejoría cosmética de las onicomicosis” han surgido gran variedad de dispositivos. Se trata de láseres Nd:YAG pulso largo, pulso corto y Q-switched ( 1064nm, 1320nm) y láseres diodo (870nm, 930nm, 980nm). “In vitro”, el Q-switched 532nm y el Nd:YAG 1064nm han demostrado inhibición del crecimiento del hongo. Los estudios clínicos han descrito curaciones micológicas de hasta un 95% con láseres Nd:YAG 1064 de pulso largo, corto y Q-switched.

Nuevos agentes.

Sin embargo y aunque la terapia láser puede ser una alternativa sólida hay una gran heterogeneidad de protocolos de uso y se precisan estudios bien diseñados con mayor número de pacientes, mayor estandarización, exámenes micológicos pre y post tratamiento y periodos de seguimiento amplios para determinar su efectividad.

Salvo el dolor durante la aplicación, los láseres y la TFD son bien tolerados. Se ha descrito algún caso de coloración amarillenta de la uña pero no suelen provocar distrofia ungueal. También sería interesante determinar su eficacia asociados a la terapia antifúngica, bien como terapia combinada o para facilitar su penetración. El Er:YAG (2940 nm ) tiene una intensa afinidad por el agua (10-30% de la tabla ungueal) y causa ablación por evaporación, permitiendo crear orificios a través de casi todo el espesor de la tabla por donde los tratamientos tópicos alcanzarían más fácilmente las masas de hifas subungueales habiendo demostrado mayores tasas de curación que la amorolfina en monoterapia. Por otro lado, debido a que el principal inconveniente del tratamiento local es la dificultad para penetrar a través de la tabla ungueal, muchas de las nuevas perspectivas terapéuticas van dirigidas a este punto.

Agentes químicos que favorecen la difusión usados como pretratamiento o unidos al antimicótico que actuarán rompiendo los enlaces disulfuro como el ácido tioglicólico al 5% o desnaturalizando las proteínas de la queratina como la urea o el ácido salicílico o surfactantes como el laurilsulfatosódico o el tween-20 que modifican la porosidad de la tabla por reducción de la tensión superficial, el empleo de iontoféresis (el plato ungueal es negativo y permeable a cargas positivas) mediante dispositivos con terbinafina al 4% en gel y otras que precisan más evidencia, como la microporación, la fonoferesis (ultrasonidos de baja frecuencia que provocan “cavitación” de la tabla ungueal), el empleo de transferosomas (vesículas lipídicas deformables, para transportar sustancias liposolubles como la terbinafina) y las hifrofobinas, proteínas fúngicas que actúan como una cubierta. Además de todo esto, se están desarrollando nuevas moléculas para uso tópico: el efinaconazol (pendiente de aprobación),

el tavaborole (Estudio fase III) y reformulaciones de fármacos como la terbinafina.

Reto terapéutico.

Las onicomicosis constituyen un reto terapéutico debido a su frecuencia, al efecto limitado de los tratamientos y a la tendencia a recurrir. Los antimicóticos orales parecen ser la mejor opción pero, a menudo, presentan limitaciones por sus efectos secundarios, la necesidad de monitorización en pacientes con comorbilidades asociadas y su frecuente interacción con fármacos de uso habitual como los antidiabéticos orales, las estatinas, los betabloqueantes, los inhibidores de la ecaptación de serotonina…. De ahí el creciente interés por el desarrollo de alternativas terapéuticas que no tengan las complicaciones del tratamiento oral.