Anticoncepción hormonal

1. Anticoncepción hormonal

Daniel Prades Almolda. Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2. ¿Cuál es su uso en Dermatología?

La contracepción hormonal o terapia anticonceptiva hormonal oral (AHO) se emplea en Dermatología en:

• Mujeres con acné, sea o no anormales sus niveles de andrógenos (hormonas sexuales masculinas). Los tratamientos hormonales parecen funcionar mejor en mujeres con lesiones inflamatorias y nódulos persistentes que afectan normalmente a la región inferior de la cara y cuello. A menudo, estas mujer es presentan brotes de acné previos al periodo menstrual.
• El tratamiento de los estados hiperandrogénicos en la mujer. Entre un 10-20% de las mujeres se encuentran afectadas por alguno de los signos clínicos de la androgenización: seborrea, acné, hirsutismo o alopecia.
• Pacientes en tratamiento con medicación que precise el uso de anticonceptivos, o bien como parte del efecto terapéutico, o bien para evitar un embarazo de riesgo. En esta categoría, se encuentran los retinoides (isotretinoína oral, acitretino oral, tretinoína tópica, adapaleno tópico), algunos antibióticos como las tetraciclinas, los antiandrógenos (como el acetato de ciproterona, la finasterida, la espironolactona o la flutamida), los antineoplásicos (como el 5-fluorouracilo), inmunosupresores (como el metotrexato y la ciclosporina).
• Enfermedades que empeoran con el embarazo, o requieren un consejo genético que evite la reproducción.

3. ¿Qúe tipos de anticonceptivos hormonales existen?

La anticoncepción hormonal puede ser pautada de forma diaria (píldora oral anticonceptiva) o su forma de uso puede ser no diario (anticonceptivos inyectables, parches contraceptivos, anillos vaginales y sistemas intrauterinos liberadores de hormonas). Se hará mención fundamentalmente a los anticonceptivos hormonales orales de uso diario.

Los anticonceptivos hormonales orales se han clasificado de dos maneras:

• La primera divide a los anticonceptivos en formulaciones de altas dosis (conteniendo 50 mcg o más de etinilestradiol) y de baja dosis (conteniendo 15, 20, 30, o 35 mcg de etinilestradiol, o 50 mcg de mestranol).
• La segunda clasificación en si los niveles del estrógeno o del gestágeno varían o permanecen constantes a lo largo del ciclo. Si la dosis de hormonas varía durante el ciclo, las píldoras son llamadas multifásicas (bifásicas o trifásicas); si la dosis es constante durante todo el ciclo, las píldoras son monofásicas.

En la tabla 1 se reflejan algunos de los AHO disponibles en España.

4. ¿Cómo se administran?

La mayoría de los AHO se dan en un ciclo de 28 días, con 21 días de píldoras activas que contienen hormonas y 7 días sin píldoras o píldoras de placebo.

5. ¿Cómo funcionan?

La píldora combinada, compuesta de estrógeno y progestágeno, impide la ovulación al inhibir la secreción de gonadotropinas. El progestágeno inhibe la secreción de la hormona luteinizante (LH), inhibiendo la ovulación, y los estrógenos inhiben la secreción de la hormona folículo-estimulante (FSH), y por tanto inhiben la aparición del folículo dominante.

Además, los estrógenos de la píldora cumplen otras dos funciones: proporcionar estabilidad al endometrio (la primera capa del útero) para reducir al mínimo la menstruación irregular y la hemorragia intermenstrual, y su  presencia puede potenciar la acción de los progestágenos. El progestágeno da lugar a un endometrio que no es receptivo a la implantación del óvulo, con glándulas atróficas, y el moco cervical se vuelve espeso e  impermeable al paso de los espermatozoides.

6. ¿Qúe efectos secundarios tienen?

Los efectos secundarios más habituales de los AHO pueden incluir náuseas, vómitos, reglas anormales, ganancia de peso y dolor mamario, que por lo general pueden normalizarse pasado un tiempo. Complicaciones raras pero más graves son tromboflebitis, embolia pulmonar e hipertensión, sobre todo en mujeres predispuestas (con historia personal o familiar de patología de este tipo, o con tabaquismo).

A continuación detallaremos estos efectos secundarios:

Efectos secundarios perjudiciales menores

1. Náuseas y vómitos: generalmente pueden darse solo durante los tres primeros meses de uso. En caso de persistencia, se puede mejorar tomando la píldora por la noche, después de la cena.
2. Aumento de peso: por retención hídrica, sobre todo durante los tres primeros meses de su utilización, soliéndose compensar posteriormente.
3. Dolor mamario.
4. Pérdidas intermenstruales.
5. Dolor de cabeza.
6. Hirsutismo (crecimiento excesivo de vello con un patrón masculino) o acné: en aquellos progestágenos con alta actividad androgénica, aunque por dosis bajas apenas se suelen manifestar.
7. Cambios en el deseo sexual.
8. Manchas en la cara (cloasma): si aparece se recomienda tomar la píldora por la noche y reducir la dosis de progestágeno.

Efectos secundarios perjudiciales mayores

1. Trombosis venosa superficial o profunda.
2. Cardiopatía coronaria y accidente cerebro-vascular agudo.
3. Adenomas hepatocelulares: es un tumor extremadamente raro que solamente se ha visto en usuarias durante más de 5 años de AHO de altas dosis de estrógenos.

7. ¿Existen contraindicaciones al uso de la anticoncepción hormonal oral?

Sí, y pueden ser absolutas (preceptivo indicar otro método anticonceptivo) o relativas (aconsejable indicar otro método anticonceptivo). En cualquier caso, los AHO actuales de dosis bajas son muy seguros, siempre y cuando se evite su prescripción en los casos en que por historia familiar o personal estén contraindicados:

Contraindicaciones absolutas

1. Mujeres fumadoras de más de 15 cigarrillos/día y más de 35 años.
2. Mujeres con diabetes mellitus con afectación angiopática.
3. Diagnóstico de tumor estrógeno-dependiente (cáncer de mama).
4. Metrorragia uterina no filiada.
5. Enfermedad hepática (aguda o crónica o antecedentes de cáncer hepático).
6. Enfermedad pancreática.
7. Hipertensión arterial grave.
8. Porfiria.
9. Adolescente con menos de dos años de ciclos regulares.
10. Mujeres que hayan padecido algún episodio de tromboembolismo periférico o tromboflebitis.
11. Alteraciones congénitas o adquiridas de la coagulación (proteína C o S).
12. Historia previa de angina de pecho o infarto agudo de miocardio.

Contraindicaciones relativas

1. Mujeres con HTA leve.
2. Mujeres con diabetes mellitus.
3. Epilepsias, por las interacciones farmacológicas.
4. Hiperlipidemia.
5. Mujeres con litiasis biliar.
6. Inmovilización por largo periodo de tiempo.
7. Mujeres que vayan a ser sometidas a cirugía mayor.
8. Anemia de células falciformes.
9. Migraña.
10. Colitis ulcerosa.
11. Ictericia idiopática.
12. Enfermedad renal crónica.
13. Lactancia.
14. Patología mental que impida el correcto cumplimiento.

8. ¿Qué ventajas tiene el uso de anticonceptivos orales?

Los AHO tienen una alta eficacia anticonceptiva, permiten una total privacidad, no requieren de inserción vaginal, permiten un buen control del ciclo menstrual, y además proporcionan ciertos beneficios no contraceptivos para la salud.

Otros efectos beneficiosos sobre la salud son:

• Disminución del riesgo de cáncer de endometrio.
• Disminución del riesgo de cáncer de ovario.
• Protección frente al embarazo ectópico.
• Ciclos menstruales más regulares: menor pérdida sanguínea, menos dismenorrea (dolor menstrual), menos anemia.
• Menos salpingitis y mayor protección frente a la enfermedad inflamatoria pélvica por cambios sobre el moco cervical, que es más espeso, lo que dificulta el ascenso de los microorganismos.
• Disminución del riesgo de quistes ováricos funcionales.
• Posiblemente disminución del riesgo de presentar fibroadenoma y enfermedad fibroquística mamaria.
• Posiblemente menos miomas uterinos.
• Posiblemente protección frente a la ateroesclerosis.

Tabla 1. Preparados de AHO disponibles en España

9. Véase también

• Hirsutismo
• Cloasma
• Porfiria
• Acné
• Anticoncepción no hormonal