Pablo García-Martínez, Laia Curto-Barredo, Roger Rovira-López, Josep E. Herrero-González. Servicio de Dermatología. Hospital del Mar – Parc Salut Mar (Barcelona).
Imurel® (Vía oral. Comprimidos 50mg).
Es un fármaco inmunosupresor de la familia de las purinas, derivado de 6-mercaptopurina (6-MP). Ejerce su acción mediante su incorporación en la estructura del ADN y ARN inhibiendo su síntesis. También produce supresión de la función de los linfocitos T y B.
Se metaboliza mediante tres vías importantes a tener en cuenta dado que pueden influir en los niveles del fármaco. TPMT (tiopurinmetiltransferasa), XO (xantina oxidasa) y HGPRT (hipoxantina fosforribosil transferasa).
Dermatitis actínica crónica, dermatitis atópica, dermatomiositis, enfermedad de Behçet, lupus eritematoso cutáneo, pénfigo foliáceo, pénfigo vulgar, penfigoide ampolloso, penfigoide de membranas mucosas.
Vía oral, se recomienda ingerir con o tras las comidas y dividir las dosis si aparecieran molestias gastrointestinales.
Requiere ajustar su dosis según TPMT (tiopurinmetiltransferasa).
Actividad (U/ml) | Dosificación (mg/kg/día) |
Contraindicada | |
5-14 | 0,5 |
14-18 | 1,5 |
18-26 | 2,5 |
>26 | 3 |
En insuficiencia renal: filtrado glomerular (FG) 10-50 disminuir 25% filtrado glomerular (FG)
En insuficiencia hepática: inicio a dosis bajas y monitorización.
Son necesarios controles hematológicos, con observación del volumen corpuscular medio para la monitorización y ajuste de dosis posteriormente.
1-3 meses.
Absolutas: alergia al fármaco, neoplasia concurrente, TPMT
Relativas: embarazo (Categoría D), infección severa activa.
Alopurinol, anticoagulantes orales, cimetidina, cotrimoxazol, febuxostat, IECA, indometacina, penicilamida, sulfasalazina y vacunas vivas.
Trastornos gastrointestinales (lo más frecuente), aftas orales, macrocitosis, pancitopenia, hepatotoxicidad, reacciones de hipersensibilidad, aumento del riesgo de neoplasias (carcinoma escamoso cutáneo, linfoproliferativos).
Inicial: TPMT, hemograma, función renal y hepática, test de embarazo.
Hemograma, perfil hepático y renal. Semanal el primer mes, quincenal el segundo, mensual tres meses y posteriormente trimestral.
9.02 € (Imurel 50 mg 50 comprimidos).
Genoxal® (Vía oral. Grageas 50 mg / Sol. inyectable 200mg o 1 g).
Es un fármaco inmunosupresor derivado de la mostaza nitrogenada. Actúa como agente alquilante mediante un efecto citotóxico sobre el ADN. Presenta un efecto supresor de la funcionalidad de las células B y T.
Ciclofosfamida es una molécula inactiva que se metaboliza mediante el citocromo P450 dando lugar a su forma activa. Es de excreción mayoritaria por vía renal.
Enfermedad de Behçet, esclerosis sistémica (afectación pulmonar), LES (afectación renal/pulmonar, micosis fungoide avanzada, neoplasias hematológicas, pénfigo vulgar, penfigoide ampolloso, penfigoide de mucosas, vasculitis (PAN,Wegener).
Importante mantener una elevada ingesta hídrica durante el tratamiento por el riesgo de cistitis hemorrágica.
2-3 semanas.
Absolutas: embarazo, lactancia, hipersensibilidad al fármaco, mielosupresión, cistitis hemorrágica.
Relativas: infección sistémica aguda, insuficiencia hepática/renal severa.
Alopurinol, anticoagulantes orales, antidiabéticos, barbitúricos, cimetidina, cloranfenicol, digoxina, doxorrubicina, insulina, quinolonas, succinilcolina, tiazidas, vacunas vivas.
Trastornos gastrointestinales, leucopenia (máxima a las 2 semanas, reversible), trombopenia, alopecia (efluvio anágeno), infertilidad (si dosis acumulada >10g), cistitis hemorrágica, toxicidad cardíaca y pulmonar, aumenta el riesgo de infecciones y neoplasias, especialmente el cáncer de vejiga.
Hemograma, perfil hepático y renal. Control mensual. Sedimento urinario cada 6 meses.
Aprox. 6.70 € (Genoxal 50 mg 20 grageas).
Sandimmun Neoral® (Vía oral, cápsulas 25-50-100mg/solución oral 100mg/ml 50ml).
Fármaco inmunosupresor derivado del hongo Tolypocladium inflatum. Actúa suprimiendo la inducción y proliferación de linfocitos T (CD4 y CD8) mediante la inhibición de citocinas proinflamatorias (IL-2, TNF-α). Es metabolizado vía CYP3A4 en el hígado y excretado mayoritariamente vía biliar.
Conectivopatías, dermatitis actínica crónica, dermatitis atópica, enfermedad de Behçet, enfermedad injerto contra huésped, pioderma gangrenoso, psoriasis, urticaria crónica.
Normalmente se usa en ciclos cortos, como parte de una terapia rotacional (6-12m). Inicio habitual a 2,5 mg/kg/día, posteriormente se ajusta según respuesta clínica (se puede subir hasta 5mg/kg/día). En la fase de mantenimiento se ha de reducir la dosis hasta aquella que sea la mínima eficaz.
La administración se realiza habitualmente en dos tomas. Evitar toma conjunta de zumo de pomelo.
Rápido (1-2 semanas).
Absolutas: fallo renal severo, hipertensión arterial no controlada, hipersensibilidad a ciclosporina.
Relativas: infecciones activas, 64 años, vacunaciones recientes con virus vivos, inmunodeficiencias, cirrosis hepática descompensada, neoplasia, lactancia.
No está contraindicado en embarazo (categoría C) aunque su uso está restringido a casos particulares.
Dado su metabolismo mediante CYP3A4 presenta múltiples interacciones. En general, los inductores de este enzima bajan su concentración y los inhibidores del mismo la aumentan. Debido a interacciones se desaconseja la ingesta de zumo de pomelo. Se ha de tener cuidado a la hora de administrar fármacos nefrotóxicos (AINE, aminoglicósidos, quinolonas), IECA y diuréticos ahorradores de potasio (aumenta el riesgo de hiperpotasemia), colchicina y estatinas (riesgo de miopatía), diclofenaco y digoxina (aumenta su concentración). La combinación con metotrexato aumenta la concentración y la toxicidad de ambos.
Entre los efectos adversos más comunes durante el uso de ciclosporina encontramos: hipertensión, disfunción renal, hiperlipidemia, hiperpotasemia, cefalea, temblor, parestesias, aumento de neoplasias cutáneas e hiperplasia gingival.
Inicialmente se requiere toma de TA, función renal, ionograma con magnesio, sedimento urinario y perfil hepático y lipídico.
Medición de TA regularmente. Hemograma, perfil renal, hepático, lipídico y electrolitos (incluyendo magnesio). Mensualmente durante 6 meses y posteriormente bimensual. Es importante la monitorización de la creatinina durante el seguimiento.
54.37€ (Sandimmun Neoral 50mg 30 cápsulas).
Dapson Fatol® (Vía oral, comprimidos 50mg). *Medicación extranjera
Disulone® (Vía oral, tabletas de 100 y 200mg). *Medicación extranjera/Contiene gluten
Es un fármaco, de la familia de las sulfamidas. Utilizadas desde hace años para el tratamiento de las infecciones por micobacterias (Lepra). Realiza su efecto gracias a la capacidad inhibitoria de la mieloperoxidasa de los neutrófilos e impidiendo la quimiotaxis de los mismos. También inhibe la mieloperoxidasa de los eosinófilos. Tiene, por tanto, un papel importante en el tratamiento de aquellas dermatosis en las que predominan los infiltrados neutrofílicos. Se metaboliza por vía hepática y se excreta por vía renal.
Acné fulminans, actinomicetoma, celulitis eosinofílica, dermatitis herpetiforme, eritema elevatum diutinum, dermatosis IgA lineal, dermatosis pustulosa subcórnea, granuloma anular, granuloma facial, lepra, LES ampolloso, liquen plano erosivo, pénfigo IgA, penfigoide ampolloso, penfigoide de mucosas, pioderma gangrenoso, policondritis recidivante, psoriasis pustulosa, síndrome de Sweet, vasculitis leucocitoclástica.
Inicio habitual a 50mg/día (en ancianos o cardiópatas 25mg). Aumentar 25mg cada 1 o 2 semanas. Máxima dosis 200mg/día. Mantenimiento 50-100mg/día.
Absolutas: hipersensibilidad al fármaco o a las sulfamidas en general (cruzada).
Relativas: déficit de G6PDH, anemia severa, enfermedad cardio-pulmonar severa.
Se puede utilizar en embarazo (categoría C) en caso necesario y bajo control estricto.
Probenecid, trimetoprim, antiepilépticos, azoles, cimetidina, isoniacida, macrólidos, primaquina y rifampicina.
Dosis dependientes: hemólisis y metahemoglobinemia.
Idiosincráticos: hipersensibilidad, agranulocitosis, neuropatía periférica.
Inicialmente, hemograma y reticulocitos, perfil renal, electrolitos, perfil hepático y glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH).
Hemograma y reticulocitos, perfil renal y hepático. Semanales al inicio, posteriormente mensuales y finalmente trimestrales. Solicitar metahemoglobina en sangre sólo si sospecha metahemoglobinemia (cianosis cutáneo-labial, disnea, fatiga, mareos…).
Medicación extranjera.
Flebogamma® (Intravenoso al 5%, vial 10g/200ml, 2.5g/50ml, 0.5 g/10ml).
Privigen® (Intravenoso al 10%, vial 2.5g/25ml, 5g/50ml, 10g/100ml, 20g/200ml).
Se trata de una solución estéril de gammaglobulinas extraídas del plasma de donantes. Predominio de IgG. Posee una vida media de 3 a 5 semanas. Realizan su acción mediante diferentes vías: bloqueo de receptores Fc, inhibición de la vía del complemento, alteración de citoquinas, reducción de anticuerpos circulantes y neutralización de toxinas.
Dermatomiositis, enfermedad injerto contra huésped, enfermedades ampollosas autoinmunes, esclerodermia, escleromixedema, enfermedad de Kawasaki, LES, NET, pioderma gangrenoso, síndrome antifosfolípidico, urticaria crónica autoinmune y solar, vasculitis.
Se administra mediante infusión lenta. Se recomienda premedicación con polaramine y paracetamol previa a la infusión.
Requiere diferente dosificación según la afección a tratar. En general para enfermedades inflamatorias las dosis suelen ser de 2g/kg/mes (dosis total a repartir entre 2-4 días consecutivos).
No es necesario. Vigilar volumen total administrado en insuficiencia cardíaca/renal.
Tiempo medio respuesta: Rápido (semanas).
Hipersensibilidad, déficit de IgA (por formación de anticuerpos anti IgA que provocarían una reacción de hipersensibilidad), estados de trombofilia.
Relativas
No está contraindicado en embarazo (categoría C).
No mezclar con otras soluciones intravenosas. Vacunas de virus vivos atenuadas.
Anafilaxis, meningitis aséptica, fallo renal, eventos tromboembólicos, fallo cardíaco, reacción infusional.
Inicialmente, hemograma, perfil renal y hepático, serologías hepáticas, ANA y FR, crioglobulinas. IgA sérica.
En sesiones consecutivas hemograma, perfil hepático y renal, glicemia, tensión arterial.
478.31 € (Privigen 1 vial 10g/100ml).
Bertanel® (Vía subcutánea, 7.5 a 30 mg).
Metoject® (Vía subcutánea, 7.5 a 30 mg).
Metotrexato Wyeth® (Vía oral comprimidos 2.5mg).
Derivado del ácido fólico. Realiza su función mediante la unión irreversible a la dihidrofolato reductasa, lo que va a provocar una alteración de la síntesis del ADN/ARN, especialmente en las células inmunológicamente activas. Además presenta propiedades antiinflamatorias por otras vías. A dosis bajas no es metabolizado, a dosis mayores su metabolismo es vía hepática. Se excreta vía renal en gran parte de forma inalterada.
Dermatomiositis, micosis fungoides, morfea, papulosis linfomatoide, penfigoide ampolloso, psoriasis, sarcoidosis.
Administración una vez a la semana. Requiere tratamiento concomitante con ácido fólico.
Inicio a 5mg/semana. Aumento paulatino (2.5mg cada 2-4 semanas) hasta conseguir efecto (dosis máxima 25mg/semana). Posteriormente disminuir de nuevo hasta dosis mantenimiento (10-20mg/semana).
En principio no requiere. Reducir dosis en insuficiencia renal y en ancianos.
6-8 semanas.
Absolutas: embarazo y lactancia.
Relativas: Hepatopatía severa, presencia de infección activa o inmunodeficiencia. Citopenias severas.
Antagonistas del ácido fólico (sulfamidas, trimetoprim, dapsona, fenitoína) aumentan el riesgo de pancitopenia si uso concomitante. AINE, azatioprina, ciclosporina A, probenecid, radioterapia, retinoides orales, vacunas vivas.
Los efectos adversos más importantes son la mielotoxicidad y la hepatotoxicidad, la intolerancia digestiva es el efecto no deseado más frecuente (se puede pasar a vía subcutánea o administrar ácido folínico). También existe un mínimo riesgo de presentar neumonitis intersticial.
Inicialmente, hemograma, electrolitos, perfil renal y hepático. Serologías hepáticas, anticuerpos antimitocondriales. Ecografía hepática (opcional).
Hemograma, perfil hepático y renal. Semanal el primer mes, quincenal el segundo, mensual tres meses y posteriormente trimestral.
Aminopéptidos procolágeno III cada 3 meses.
4.95 € (Metotrexato Wyeth oral 2.5 mg 50 comprimidos).
Cellcept® (Vía oral cápsulas 250mg/500mg / Vía endovenosa vial 500mg).
Myfortic® (Vía oral comprimidos de 180mg/360mg).
El micofenolato de mofetilo (Cellcept®) es un fármaco inmunosupresor derivado del ácido micofenólico (Myfortic®). Son inhibidores del enzima inosin-monofosfato-deshidrogenasa (IMPDH), evitando la síntesis de nucleótidos de guanina, alterando así la síntesis del ADN especialmente en linfocitos T y B. Además disminuyen la formación de anticuerpos. Es un fármaco de metabolización hepática y excretado mayoritariamente por vía renal.
Dermatitis atópica, dermatomiositis, enfermedad injerto contra huésped, enfermedades ampollosas autoinmunes, lupus eritematoso, pioderma gangrenoso, psoriasis y vasculitis.
Administración diaria en dos tomas. En principio ácido micofenólico presenta mejor tolerancia digestiva que micofenolato de mofetilo.
Micofenolato de mofetilo: Dosis inicial 250-500 mg cada 12 horas y subir paulatinamente hasta 2-3g día (dosis mantenimiento).
Ácido micofenólico: 720mg cada 12 horas (equivale a 1g/12h de micofenolato de mofetilo)
Insuficiencia renal: si filtrado glomerular (FG)
Insuficiencia hepática: no precisa.
6-8 semanas.
Absolutas: Embarazo, lactancia y alergia al fármaco.
Relativas: Lactancia, ulcera péptica activa, enfermedad hepática, renal o cardiopulmonar severa.
Fármacos que alteren la recirculación hepática (colestiramina, hierro, aluminio, magnesio) disminuyen su efectividad. Aciclovir, ganciclovir aumentan su toxicidad. Vacunas vivas.
Intolerancia digestiva es el más común. Toxicidad hematológica y hepática. Mayor riesgo de infecciones oportunistas.
En ambos casos requiere hemograma, perfil hepático y renal. Semanal el primer mes, mensualmente hasta el tercer mes y posteriormente cada 2 meses.
75.60 € (Cellcept 500mg 50 comprimidos)/155.51 € (Myfortic 180mg 100 comprimidos).
Formulación magistral. Vía oral.
Derivado de la niacina o vitamina B3. Posee acción antiinflamatoria mediante la inhibición de la quimiotaxis de neutrófilos y eosinófilos, también inhibe la secreción de histamina IgE-dependiente. Se metaboliza vía hepática y se excreta vía renal.
Enfermedades ampollosas autoinmunes, eritema elevatum diutinum, granuloma anular generalizado, pelagra.
Una vez al día. En pelagra: 100-300 mg/día. En enfermedades inflamatorias iniciar 500mg/día e incrementar (500mg cada 2 semanas) hasta alcanzar 3g.
En el tratamiento de enfermedades inflamatorias se requiere la administración concomitante con tetraciclinas.
Embarazo y lactancia, insuficiencia hepática severa.
Carbamacepina, estatinas (riesgo de miopatía), primidona.
Flushing, gastrointestinales, hepatotoxicidad.
Hemograma y bioquímica general. Mensual al inicio, posteriormente trimestral.
Según oficina de farmacia comunitaria.
Se basa en la extracción de sangre periférica del paciente, separación del plasma, depuración de este y sustitución por albúmina y suero o incluso plasma de donantes sanos. Esto permite la sustracción de moléculas patógenas como es el caso de anticuerpos en enfermedades autoinmunes.
Dermatitis atópica, enfermedades ampollosas autoinmunes, granulomatosis de Wegener, urticaria crónica autoinmune.
No existe una pauta estándar común a todas las patologías. Se realizan sesiones en días consecutivos con intervalos libres que varían de días a semanas, según la necesidad clínica. Requiere administración conjunta de heparina, albúmina, calcio y sueros.
Tiempo medio respuesta: Rápido (días). Es un tratamiento efectivo en la fase aguda, especialmente en situaciones de riesgo vital, pero no curativo, por lo que requiere de adyuvancia de otros tratamientos inmunosupresores.
Inestabilidad hemodinámica, alergia a suero congelado, heparina o albúmina, hipocalcemia (se administran citratos para evitar trombosis).
Hipotermia, reacción infusional, trombocitopenia, hipotensión.
Requiere evaluación de electrolitos, hemograma y coagulación antes y después del procedimiento.
Muy variable, se calcula que de 1000 a 2000 € por sesión.
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